Rana dijagnostika uvealnog melanoma kao ključ očuvanja vida i života.

Piše: dr. med. Evgenija Perevoznikova Krpan, specijalist oftalmologije i optometrije

Dr. Evgenija Perevoznikova Krpan, diplomirala je na Medicinskom fakultetu grada Čeljabinska u Rusiji, a specijalizaciju iz oftalmologije završila je 2014. godine na Južnouralskom državnom medicinskom sveučilištu. Dodatno se usavršavala u prestižnim ustanovama – klinikama Fjodorova u Moskvi i Jekaterinburgu. Profesionalni put nastavila je kao glavna kirurginja‑oftalmologinja u bolnici Tyumenske regije, gdje je bila odgovorna za skrb pacijenata južnog Sibira. Nakon preseljenja u Hrvatsku 2016. godine, nostrificirala je diplomu, položila stručni ispit i dodatno se educirala u Klinici Svjetlost te KBC‑u Zagreb. Godine 2023. stekla je status specijalista oftalmologije i optometrije u Hrvatskoj. U praksi se posvećuje bolestima prednjeg i stražnjeg segmenta oka, kirurškom liječenju mrene, refraktivnim zahvatima, glaukomu te liječenju dijabetičke retinopatije i bolesti makule. Redovita je sudionica domaćih i međunarodnih kongresa, a pacijenti je cijene zbog preciznosti, stručnosti i empatičnog pristupa. Danas djeluje u Poliklinici dr. Ritz u Zagrebu.

Vid često doživljavamo kao nešto što podrazumijevamo – sve dok ne primijetimo da se pogoršao. Zbog toga mnogi oftalmološki pregled svode isključivo na provjeru dioptrije i izradu novih naočala, vjerujući da dobar rezultat na testu vida znači i zdravo oko. Međutim, stvarno stanje oka često se krije ispod površine, u dubokim strukturama koje se bez širenja zjenica ne mogu adekvatno procijeniti. Upravo tu mogu postojati ozbiljne, ponekad i životno ugrožavajuće promjene koje u početku ne daju nikakve simptome. Jedna od najopasnijih, ali i najpodmuklijih bolesti oka je uvealni melanom – najčešći primarni maligni tumor oka kod odraslih. Rano prepoznavanje ove bolesti presudno je ne samo za očuvanje vida, već i za preživljenje, što pregled oka čini daleko više od rutinske kontrole dioptrije. U nastavku  o ovoj temi više piše dr. med. Evgenija Perevoznikova Krpan, specijalist oftalmologije i optometrije

Mnogi pacijenti na oftalmološki pregled dolaze samo radi provjere dioptrije i izrade novih naočala. Međutim, određivanje dioptrije nije cjelovit pregled oka. Bez širenja zjenica ne možemo procijeniti stvarno stanje mrežnice, žilnice i ostalih struktura oka. Čak i osoba koja odlično čita na testu vida može imati ozbiljne, duboke promjene koje ugrožavaju vid, ali ponekad i život.

Jedna od takvih bolesti je uvealni melanom, najčešći primarni maligni tumor oka kod odraslih.

Što je uvealni melanom?

Uvealni melanom nastaje u uvealnom traktu, najčešće u žilnici (koroidi) – sloju bogatom krvnim žilama i pigmentom. Zbog iznimno dobre vaskularizacije ovaj tumor ima visoku sklonost metastaziranju, osobito u jetru, pa je rana dijagnoza od presudne važnosti.

U Hrvatskoj se godišnje otkrije 40–45 slučajeva, a sa stranim pacijentima broj raste na oko 50, što je gotovo jedan novi slučaj tjedno.

Tko je u riziku?

Da bismo prepoznali osobe koje imaju povećanu vjerojatnost razvoja uvealnog melanoma, važno je razumjeti koje karakteristike i okolnosti povećavaju rizik. Iako se većina slučajeva javlja sporadično, određeni čimbenici dokazano doprinose većoj pojavnosti bolesti.

Najznačajniji rizični čimbenici uključuju:

• svijetlu boju šarenice (plave, zelene oči)
• svijetlu put i slabiju sposobnost tamnjenja
• sjevernoeuropsko podrijetlo
• dugotrajnu izloženost prirodnom ili umjetnom UV-zračenju
• određene nasljedne kožne i pigmentne poremećaje
• rijetko – obiteljsku anamnezu uvealnog melanoma

Često – bez ikakvih simptoma

Najveći problem uvealnog melanoma jest to što u čak 30 % slučajeva ne stvara nikakve simptome. Tumor može rasti duboko u periferiji oka, potpuno neprimijećen, i otkriti se tek kad postane velik i klinički aktivan.

Simptomi se, ako se pojave, manifestiraju kao:

• zamagljen vid
• bljeskovi ili svjetlucanja
• iskrivljena slika
• pojava „mušica“
• gubitak perifernog vida
• rijetko – bol zbog sekundarnog glaukoma ili širenja tumora

Nevus ili melanom? – razlika koja se mora pratiti

Nakon širenja zjenica, kod brojnih pacijenata otkrije se pigmentirana lezija – koroidalni nevus, odnosno madež oka. Iako je najčešće benigan, određeni mali postotak može maligno alterirati, pa ga je nužno dokumentirati i pratiti.

Standard praćenja uključuje:

• početnu fotografiju nevusa radi usporedbe
• kontrolu nakon 3 mjeseca
• ako nema rasta – kontrole svakih 6 mjeseci
• u nejasnim slučajevima – biopsiju

Kako se postavlja dijagnoza?

Budući da je melanom često skriven duboko u oku, dijagnostika zahtijeva kombinaciju kliničkog pregleda i naprednih slikovnih pretraga.

Najvažnije dijagnostičke metode su:

• pregled fundusa na široku zjenicu
• UZV oka (zlatni standard za mjerenje debljine i ekstenzije tumora)
• OCT makule i vidnog živca
• fluoresceinska angiografija
• MRI orbita i mozga prema potrebi

Mogućnosti liječenja

Liječenje ovisi o veličini tumora, njegovu položaju, zahvaćenosti okolnih struktura te postojanju metastaza.

Transpupilarna termoterapija

Primjenjuje se na manje tumore pomoću diodnog lasera koji uzrokuje toplinsku nekrozu.

Brahiterapija

Najčešći oblik liječenja srednjih i većih tumora. Radioaktivna pločica postavlja se na bjeloočnicu i usmjerava visoku dozu zračenja izravno u tumor.

GammaKnife radiokirurgija

Koristi se kada brahiterapija nije izvediva.

Kirurška resekcija

Uklanja se tumor pristupom kroz bjeloočnicu ili endoskopski unutar oka.

Enukleacija / egzenteracija

Kod vrlo velikih tumora ili širenja izvan oka uklanja se oko ili sadržaj orbite.

Rizik metastaza i genetski profil tumora

Oko 50 % pacijenata tijekom života razvije metastaze. Jetra je najčešće odredište, slijede pluća, kosti, koža i središnji živčani sustav.

Prognozu dodatno određuju mutacije gena BAP1, vrsta tumorskih stanica, debljina tumora te HLA tipizacija.

Nova era terapije: TEBENTAFUSP

Tebentafusp predstavlja prvu imunoterapiju koja dokazano produljuje preživljenje kod metastatskog uvealnog melanoma. Učinkovit je kod pacijenata s HLA-A*02:01 tipom, što vrijedi za oko polovicu oboljelih.

Od 2025. godine nalazi se na osnovnoj listi HZZO-a.

Kontrolni pregledi nakon liječenja

Kontrole moraju biti dugotrajne i redovite zbog mogućnosti kasnog metastaziranja.

Standardni protokol uključuje:

• oftalmološke kontrole svakih 6 mjeseci (visok rizik: svaka 3 mjeseca)
• laboratorijske pretrage (posebno LDH)
• UZV abdomena, po potrebi MRI jetre
• RTG pluća ili CT toraksa jednom godišnje
• scintigrafiju kostiju
• UZV oka radi praćenja regresije tumora

Prognoza

Prognoza uvealnog melanoma uvelike ovisi o tome je li se tumor proširio izvan oka u trenutku otkrivanja. Ako je bolest ograničena samo na oko, petogodišnje preživljenje iznosi oko 85 %. Kod regionalnog širenja smanjuje se na oko 67 %, a u slučaju udaljenih metastaza prognoza pada na svega oko 16 %.

Što me praksa naučila o uvealnom melanomu

Kroz svakodnevni rad u oftalmološkoj ordinaciji susrećem velik broj pacijenata koji dolaze samo kako bi provjerili dioptriju, uvjereni da je dobar vid znak potpuno zdravog oka. A ipak, upravo među takvim pacijentima – bez ikakvih smetnji i s izvrsnom vidnom oštrinom – često otkrijemo slučajeve uvealnog melanoma. Tumori koji se skrivaju tiho i duboko, te bi bez pregleda na široku zjenicu ostali potpuno neotkriveni.

Vidjela sam i one teže slučajeve: tumore koji su već izazvali sekundarni glaukom, zahvatili očne strukture ili metastazirali. Upravo takvi primjeri najjasnije pokazuju koliko je važno otkriti bolest na vrijeme.

Zato uvijek naglašavam da pregled oka na široku zjenicu nije dodatna opcija, nego nužnost.