Piše: dr Nejra Hodžić, specijalista oftalmologije i optometrije
Dr Nejra Hodžić, radi kao specijalista oftalmologie i optometrije na odjelu oftalmologije Plave Medical Group Tuzla unazad 4 godine. Bavi se opštom oftalmologijom, retinalnim bolestima, ali i hirurgijom prednjeg segmenta oka. Doktorirala je u oktobru prošle godine na Sveučilištu u Osijeku, sa temom ” Utjecaj suplementacije omega-3 masnim kiselinama na kvalitetu suznog filma u osoba oboljelih od celijakije – randomizirana klinička studija.
Laseri se desetljećima koriste u liječenju bolesti mrežnice.Laserfotokoagulacija dokazano je koristan tretman u liječenju dijabetičke retinopatije, dijabetičkog makularnog edema, određenih vaskularnih bolesti mrežnice, potom kod istanjenja, degenerativnih promjena i ruptura mrežnice, ali i plitkih odljubljenja mrežnice. Godinama unazad laserski tretman mrežnice uključivao je uništavanje tkiva mrežnice. Primjena laserske fotokoagulacije (eng. Laser Photocoagulation – LPC) oduvijek je bila izbor između očuvanja centralnog vida po cijenu gubitka perifernog vidnog polja i rizika same fotokoagulacije. Klinička upotreba retinalnih lasera, posebno šezdesetih i sedamdesetih godina prošlog stoljeća, rezultirala je brojnim komplikacijama, poput ožiljavanja tkiva mrežnice, povećanja laserskog ožiljka, sekundarnih krvarenja ili sekundarne neovaskularizacije žilnice. Takve fizičke reakcije tkiva mrežnice odrazile su se u funkcionalnom oštećenju, poput gubitka vidnog polja, stvaranja skotoma ili čak trajnog gubitka vida.
Pojava modernih lasera smanjila je ulogu komplikacija LPC-a preciznijom isporukom snage tkivu mrežnice; međutim, princip toplinskog uništavanja ćelija mrežnice se zadržao i dalje.
Interakcija lasera s ljudskim tkivom ovisi o talasnoj dužini lasera, trajanju pulsa i ozračenosti (energiji po površini). Moderni retinalni fotokoagulatori obično su žuti 577 nm ili dvofrekventni Nd:Yag 532 laseri. Te talasne dužine u tkivu mrežnice pretežno apsorbiraju retinalni pigmentni epitel (RPE), melanin žilnice i krv. Osim toga, talasne dužine žutog spektra ne apsorbiraju karotenoidi makularnog pigmenta, što te lasere čini sigurnijim u tretmanu makularng područja. Glavna interakcija lasera i tkiva kod LPC-a je toplinski učinak zbog povećanja temperature tkiva mrežnice za desetine Celzijevih stepeni. Vidljivi rezultat takve laserske opekotine je ožiljak na razini RPE-a. Stvaranje ožiljka također uključuje uništavanje fotoreceptora unutar ovog područja; međutim, pretpostavlja se da je unutarnja mrežnica netaknuta. To je princip rada konvecionalnog tipa lasera.
Stoga se stalno tragalo za laserskim tretmanom mrežnice koji bi pružio koristi, ali ne i uništio ćelije. Sa tim u vezi razvijeni su mikropulsni i nanopulsni laseri koji kliničarima omogućavaju liječenje bolesti mrežnice bez ikakvih vidljivih oštećenja.
Mikropulsni način rada je, zapravo, dodatna značajka komercijalno dostupnih lasera različitih talasnih dužiina: 532 nm, 577 nm ili 810 nm, a obuhvata način djelovanja ispod pragovnog laserskog snopa inkorporiranih u same postavke lasera. Laserski utjecaj podijeljen je na mnogo ponovljenih kratkih impulsa (mjerenih u mikrosekundama), između kojih postoje intervali koji omogućuju hlađenje tkiva mrežnice. Efektivno vrijeme rada lasera naziva se radni ciklus, a kod bolesti mrežnice empirijski se postavlja na 5% s trajanjem ovojnice ekspozicije od 0,2 s. Ideja subpragovne laserske terapije je da ne ostavlja nikakve tragove na mrežnici, koje bi se mogle otkriti bilo kojim dostupnim dijagnostičkim alatima, poput biomikroskopije, autofluorescencije fundusa (FAF), fundus angiografije ili optičke koherentne tomografije. Brojne studije potvrđuju sigurnost subpragovne mikropulsne laserske terapije (eng. Subthreshold Micropulse Laser Therapy – SMLT) bez uočljivog oštećenja RPE ili fotoreceptora. Snaga lasera postavljena je na nisku razinu, tako da laserski utjecaj ne ostavlja nikakve tragove na mrežnici. Posljedično, na tkivo se vrši samo ograničen toplinski utjecaj, bez ikakvog smrtonosnog učinka.
Prve rezultate SMLT u liječenju DME izvijestio je Friberg još 1997. godine, međutim, kasnije su uslijedile opsežnije studije.
Subpragovna mikropulsna laser terapija se najviše koristi u liječenju:
1. Centralne serozne horioretinopatije (eng. Central Serous Chorioretinopathy – CSCR)
2. Dijabetičkog makularnog edema (DME)
Primjena SMLT kod CSCR
Morfološki, CSCR predstavlja nakupljanje serozne tekućine ispod neurosenzorne mrežnice. Područja subretinalne tekućine ponekad su praćena odvajanjem RPE (odvajanje pigmentnog epitela – PED) i promjenama RPE (atrofija ili hipertrofija), što je karakteristično za hronični oblik CSCR-a. Smatra se da uzrok CSCR-a leži u žilnici, a ne u mrežnici. Obično zahvaća muškarce između 20 i 50 godina starosti, ličnosti tipa A, koji su izloženi produženom stresu. U velikom broju slučajeva, subretinalni fluid (SRF) se spontano resorbuje, ili uz pomoć odgovarajuće topikalne i sistemske terapije inhibitorima karboanhidraze. Kod određenog broja pacijenata ipak se razvije hronična forma (3 mjeseca i duže), koja zahtijeva intervencije u vidu PDT, anti-VEGF ili SMLT.
Iako se vjeruje da se kod CSCR-a patologija nalazi u žilnici, a ne u RPE-u, retinalni pigmentni epitel prenosi SRF u žilnicu. SMLT poboljšava funkciju ćelija, čime se poboljšava učinkovitost pumpanja RPE-a. Osim toga, proizvodnja citokina nakon stimulacije SMLT-om vjerojatno također smanjuje upalne procese koji prate bolest. Većina studija dokazuje visoku učinkovitost SMLT-a u poboljšanju morfologije mrežnice kod hronične CSCR-a i potpuno povlačenje SRF-a postiže se u 60%–80% slučajeva. Danas se sve više razmatra primjena subpragovne mikropulsne laser terapije u aktunoj fazi bolesti, jer su studije prikazale bolju vidnu oštrinu i kontrastnu senzitivnost kod pacijenata koji su bili podvrgnuti SMLT-u u aktunog fazi, u poređenju sa onima koji su samo „praćeni“
Primjena SMLT kod DME
Dijabetički makularni edem (DME) jedan je od glavnih uzroka oštećenja vida kod radno sposobnih pacijenata. DME se javlja u 4% pacijenata u svim stadijima dijabetičke retinopatije. Korištenje subpragovnog mikropulsnog lasera alternativni je ili adjuvantni tretman DME-a. Mikropulsna tehnologija pokazuje visok sigurnosni profil selektivnim ciljanjem pigmentnog epitela mrežnice. Iako ne postoje standardizirani protokoli za liječenje mikropulsnim laserom, primjena lasera od 577 nm preko cijele makule korištenjem retinalne veličine spota od 160-200 μm, trajanja pulsa od 200 ms, snage 300-600 mW i radnog ciklusa od 5% isplativa je, neinvazivna i sigurna terapija kod blagih i umjerenih makularnih edema s debljinom mrežnice ispod 400 μm. Mikropulsni laseri, kao dodatak trenutnom zlatnom standardu liječenja DME-a, tj. anti-vaskularnom endotelnom faktoru rasta (anti-VEGF), stabiliziraju anatomske i funkcionalne parametre mrežnice 3 mjeseca nakon intervencije i smanjuju broj potrebnih injekcija godišnje.
Primjena SMLT na oftalmološkom odjelu Plave Medical Group
Na odjelu oftalmologije Plave Medical Group Tuzla laser fotokoagulacija (multispot; single spot) i mikropuslni tretman sprovodi se na laseru EasyRet 577 (577 nm yellow/žuti multispot/mikropuls, Quantel Medical), koji je trenutno najaktualniji laser na tržištu Europe. Sam postupak za pacijenta je bezbolan, siguran, kratkotrajan i iz naših dosadašnjih iskustava efikasan.
Na slici 1. Prikazan je OCT mlađeg muškarca (42 godine) sa recidivirajućom centralnom seroznom horioretinopatijom.
Na slici 2. Prikazan je učinak mikropulsnog laser tretmana šest sedmica nakon intervencije kod istog pacijenta. Evidentira se potpuna resorpcija subretinalnog fluida, bez vidljivih oštećenja tkiva mrežnice. Osim strukturalnih znakova poboljšanja, pacijent ima i poptuno funkcionalno poboljšanje na tom oku (vidna oštrina 1.0 po LogMAR-u).
