Piše: Dr. Tanja Anušić Jojić

Biografija: Dr. Tanja Anušić Jojić rođena je 1982 godina u Prijedoru, gdje je završila osnovnu školu i gimnaziju. Medicinski fakultet je završila u Banja Luci, te je od 2008 godina do 2010 godine radila u Domu Zdravlja Prijedor kao ljekar opšte prakse u ambulanti porodične medicine i u službi hitne pomoći. Od 2010 godine zaposlena u JZU Bolnica “Dr Mladen Stojanović“ Prijedor, na odjelu oftalmologije. 2016 godine položila specijalistički ispit iz oftalmologije na Medicinskom fakultetu u Banja Luci.

Glaukom je propadanje vidnog živca i živčanih vlakana mrežnice, koji je najčešće povezan sa povišenim intraokularnim tlakom. Nakon katarakte to je najčešći uzrok sljepoće u svijetu. Oboljeli često nemaju nikakvih subjektivnih simptoma koji bi upućivali na glaukom, pa je odlazak na redovne kontrole od izrazite važnosti. Za časopis Oculus piše dr. Jojić.

Glaukom, pored katarakte, predstavlja jedno od najčešćih oboljenja oka sa kojim se susreću oftalmolozi u svom svakodnevnom kliničkom radu. Po definiciji, to je progresivna optička neuropatija koju karakteriše ekskavacija i istanjenje sloja nervnih vlakana papile očnog živca, a praćena je specifičnim ispadima u vidnom polju, te ukoliko se ne liječi vodi potpunom propadanju i atrofiji očnog živca, što u konačnici dovodi do sljepila.

Iako je povišen očni pritisak (intraocular pressure-IOP) jedan od primarnih faktora rizika, njegovo postojanje, odnosno odsustvo nije nužno za postavljanje dijagnoze glaukoma. Jedan je od tri najčešća uzroka sljepila kod odraslih, a s obzirom da se najveći dio primarnih glaukoma manifestuje oskudnom simptomatologijom, nazivaju ga i “tihi kradljivac vida”.

PODJELE GLAUKOMA

Postoji nekoliko podjela glaukoma, najčešće ga klinički dijelimo na glaukom otvorenog ili zatvorenog ugla, i na primarni i sekundarni glaukom. Primarni glaukomi nisu povezani sa nekom drugom bolesti oka ili sa sistemskim bolestima, već nastaju kao primarni poremećaj eliminacije očne vodice, dok sekundarni nastaju kao posljedica drugih bolesti oka, najčešće kao komplikacije povrede oka, uveitisa, kao posljedica promjena na sočivu, rasta intrabulbarnih tumora, okluzije retinalnih krvnih sudova i drugo. Glaukom otvorenog ugla najčešće se karakteriše neprimjetnim početkom, hroničnim tokom i obično je udružen sa povišenim očnim pritiskom, dok je glaukom zatvorenog ugla najčešće posljedica određenih anatomskih predispozicija oboljelog oka, kao što su plitka prednja komora, smanjenje dijametra rožnjače, povećanje prednje – zadnjeg dijametra sočiva, kao i smanjenje dijametra zakrivljenosti prednje površine sočiva i njegovo pomjeranje prema naprijed. Pored ovih podjela glaukoma, postoji i podjela prema uzrastu u kojem se javlja, pa tako razlikujemo kongenitalni glaukom koji se ispoljava kod novorođenčadi, a nastaje kao posljedica abnormalnog formiranja komornog ugla tokom intrauterinog razvoja. Tu je i glaukom kod odojčadi – glaucoma infantilis i glaukom kod mladih-juvenilni glaukom, tipično uzrasta od 4 do 35 godina života.

Rizici faktora i progresija glaukoma

Postoji nekoliko rizik faktora za nastanak i progresiju glaukoma. Utvrđeno je da je daleko češći kod osoba sa IOP većim od 21 mmHg. Također se češće javlja u starijoj životnoj dobi, a postoji i rasna predispozicija, do 4 puta je veća prevalenca kod  tamnoputih naroda (Afro i Latino populacija). Pod većim rizikom su i srodnici bolesnika sa glaukomom i osobe sa centralno tanjom rožnjačom.

Dijagnostika glaukoma nije uvijek jednostavna, naročito u ranom stadijumu bolesti. Pregled pacijenta sa sumnjom na glaukom počinje detaljnom ličnom i porodičnom  anamnezom, uz osvrt na simptome i znakove koji su često povezani sa glaukomom, kao što su bol i crvenilo oka, obojeni haloi oko izvora svjetlosti te promjene u vidnoj oštrini.

PREGLED

Pregled dalje podrazumijeva detaljno analiziranje prednjeg segmenta oka biomikroskopom, zatim mjerenje očnog pritiska (tonometrija), goniskopiju (pregled struktura prednjeg komornog ugla), te pregled glave optičkog živca odnosno papile (diska) očnog živca direktnom oftalmoskopijom  ili pomoću biomikroskopa u kombinaciji sa kontaktnim ili nonkontaktnim lupama za pregled zadnjeg pola oka. Koristi se i pahimetrija, metoda mjerenja centralne debljine rožnjače. Već dugi niz godina standardna metoda za kvantitativno i kvalitativno mjerenje vidnih disfunkcija koje se viđaju u glaukomu jeste ispitivanje vidnog polja kompjuterizovanom perimetrijom.

Tu je i metoda konfokalne skening laser oftalmoskopije (HRT) koja nam značajno olakšava i povećava našu sposobnost da otkrijemo glaukomatozna oštećenja na papili i pratimo njihovu progresiju. Danas se dosta koriste i nove imidžing tehnike kao što su optička koherentna tomografija (OCT) koja daje snimke presjeka očnih struktura sa visokom rezolucijom i omogućava analizu debljine retinalnog sloja nervnih vlakana.

LIJEČENJE GLAUKOMA

U otkrivanju i praćenju pacijenata sa glaukomom, oftalmolog mora odlučiti koga, kada i kako tretirati. Osnovi zadatak terapije glaukoma je da se zaustavi napredovanje oštećenja papile očnog živca, tj. propadanje sloja nervnih vlakana, a u najvećem broju slučajeva to se postiže sniženjem i postizanjem ciljnog IOP-a. Kod pacijenata sa potvrđenim glaukomom, bitni su nam sljedeći faktori za odluku o vrsti liječenja: očekivani životni vijek pacijenta, stepen bolesti u vrijeme otkrivanja i stepen progresije bolesti. Dostupne su nam 2 metode liječenja, konzervativne i operativne. Konzervativne metode podrazumijevaju upotrebu lijekova za topikalnu ili sistemsku primjenu (oralno ili intravenozno) u cilju snižavanja IOP-a.

Postoji nekoliko grupa lijekova koji se koriste u terapiji glaukoma, a dijele se prema hemijskoj strukturi na:

– analoge prostaglandina (u kliničkoj upotrebi kod nas latanoprost, travoprost, bimatoprost) – dovode do sniženja IOP-a za 25%-32% , koriste se 1x dnevno, obično uveče pred spavanje,

 – beta adrenergičke antagoniste (beta blokatore), selektivne i neselektivne (u kliničkoj upotrebi kod nas timolol i betaxolol) – dovode do sniženja IOP-a za 20%-30%,koriste se 1-2x dnevno,

– adrenergičke agoniste (kod nas u upotrebi brimonidin tartarat) – snižavaju IOP za 20%-30%, koriste se 2-3x dnevno,

– inhibitori karboanhidraze – snižavaju IOP za 15%-20% (oralni preparat Acetazolamid,  maksimalna preporučena dnevna doza je do 1000 mg, od topikalnih lijekova kod nas su u upotrebi dorzolamid i brinzolamod, doziraju se 2-3x dnevno),

– parasimpatomimetici (miotici) – kod nas je u upotrebi pilokarpin, dozira se 2-4x dnevno, danas se dosta manje koristi nego ranije zbog brojnih neželjenih efekata,

– hiperosmotski agensi (kod nas se najviše koristi Manitol, otopina za intravenoznu primjenu u dozi 0,5-2g/kg, kod akutnog porasta IOP-a),

Danas na tržištu postoje i fiksne kombinacije topikalnih lijekova a najviše su u upotrebi timolol/Dorzolamid, timolol/brinzolamid, timolol/latanoprost, timolol/travoprost i brinzolamid/brimonidin.

TRETMAN

Tretman se obično započinje jednim topikalnim lijekom, izuzev kada je  početni IOP ekstremno visok, pa se tada odmah u početku uključuju 2 ili više lijekova. Izbor lijeka je individualan za svakog pacijenta i bazira se na njegovoj efikasnosti, sigurnosti i toleranciji. Analozi prostaglandina, sa doziranjem jednom dnevno, najvećim stepenom sniženja IOP-a i najboljim sistemskim profilom sigurnosti, za većinu pacijenata predstavljaju lijek prvog izbora. Ukoliko prvi lijek ne dovede do postizanja ciljnog pritiska, može se zamijeniti drugim, a ukoliko jedan lijek nije dovoljan za kontrolu IOP-a, može se koristiti kombinacija lijekova. Većina ovih kapi kao konzervans sadrži benzalkonijum hlorid (BAK), što kod nekih pacijenata izaziva toksično – alergijske reakcije, tako da se daje prednost fiksnim kombinacijama kada pacijent koristi više lijekova. Također nekada pacijenti razvijaju i sistemske efekte na pojedine lijekove, najčešće iz grupe beta blokatora. Jako je važno pacijenta edukovati kako da koristi kapi. Preporučuje se nazolakrimalna okluzija, tj. pritisak na punktume, jer se na taj način redukuje sistemska absorpcija i produžava se vrijeme kontakta sa prednjom površinom oka. Bitno je i podučiti pacijenta da terapiju uzima uvijek u isto vrijeme, te ukoliko koristi više lijekova, napravi pauzu od minimum 5 minuta, da bi se izbjegao tzv. washout, odnosno ispiranje jednog lijeka drugim. Nakon instiliranja kapi, preporučuje se zatvoriti oči par minuta, što također pomaže kornealnoj penetraciji i smanjuje sistemsku absorpciju.

Hirurško liječenje je uglavnom izbor kada medikamentozna terapija nije efektivna, pacijent je ne podnosi, ili dolazi do progresije oštećenja. Međutim, danas je sve češće i terapija prvog izbora kod odgovarajućih pacijenta, sa brojnim benefitima u odnosu na konzervativnu th. Najčešće korištene operativne tehnike danas su selektivna laser trabekuloplastika, trabekulektomije (sa aplikacijom antifbrotičnih agenasa, ili bez) i Nd:YAG laser iridotomija.

Dr Tanja Anušić Jojić rođena je 1982.g. u Prijedoru, gdje je završila osnovnu školu i gimnaziju. Medicinski fakultet je završila u Banja Luci, te je od 2008.g. do 2010.g. radila u Domu Zdravlja Prijedor kao ljekar opšte prakse u ambulanti porodične medicine i u službi hitne pomoći. Od 2010.g. zaposlena u JZU Bolnica “Dr Mladen Stojanović“ Prijedor na odjelu oftalmologije. 2016.g. položila specijalistički  ispit iz oftalmologije na Medicinskom fakultetu u Banja Luci.