DM dovodi do oštećenja svih struktura oka, i to tiho i polako bez dramatičnih simptoma dok ne dođe do uznapredovale forme i komplikacija dijabetesa na oku.

Piše: Prim. Dr. Nada Lukić, specijalista oftalmologije

Diabetes mellitus (DM) je složena sistemska bolest cijelog organizma koja oštećuje sve organe tiho i postepeno. U osnovi je poremećaj glikoregulacije u organizmu. Povišen nivo glukoze u krvi – hiperglikemija i snižen nivo glukoze u krvi – hipoglikemija dovode do oštećenja krvnih sudova cijelog organizma.

DM dovodi do oštećenja svih struktura oka, i to tiho i polako bez dramatičnih simptoma dok ne dođe do uznapredovale forme i komplikacija dijabetesa na oku.

Smatra se, na osnovu brojnih studija, da DM nakon 7-8 godina dovodi do vidljivih komplikacija na sitnim krvnim sudovima oka, a posebno ako liječenje DM-a nije adekvatno i ako glikemija nije u okviru normalnih vrijednosti. Više od 20 000 ljudi na million stanovnika ima poremećaj glukoze u krvi tj. neki oblik DM-a sa tendencijom povećanja broja oboljelih od DM-a kao savremene masovne bolesti uzrokovane načinom života i ishrane savremenog čovjeka. Od toga u literaturi se spominju podaci da najmanje oko 2000 ljudi na million stanovnika ima komplikcije DM-a na oku .

Komplikacije dijabetesa na oku se ispoljavaju kao oštećenja:

• Rožnjače – dovodi do suhoće oka i površnog oštećenja očne površine,
• Promjene u vidnoj oštrini i dioptriji zbog naglog povišenja glukoze u krvi, te poremećaja metabolizma prirodnog sočiva koje se naročito očituje na početku bolesti kada je prisutna hipergikemija, a isto tako se javljaju zamućenja vida i prilikom naglog pada glukoze u krvi tj. kod hipoglikemije,
• Česta začepljenja većih krvnih sudova oka,
• Prevremeno stvaranje katarakte,
• Moguća pojava i sekundarnog  glaukoma,
• Dijabetička retinopatija ili oštećenje mrežnjače kao najčešće i najvažnije. 

Dijabetička retinopatija ili oštećenje mrežnjače na oku

Dijabetička retinopatija ili oštećenje mrežnjače na oku kod DM-a javlja se zbog oštećenja zida sitnih krvnih sudova kod poremećaja nivoa glukoze u krvi, tj. prvo dolazi do oštećenja kapilarne mreže retine. Dolazi do propuštanja sitnih kapilara i stvaranja edema na retini. Posebno su promjene značajne u području žute mrlje ili makule, stvaranje proširenja kapilara također zbog slabosti i oštećenja zida krvnih sudova sa stvaranjem mikroaneurizmi, te kasnije i pucanja tih aneurizmi.

Promjene i oštećenja na krvnim sudovima mrežnjače dovode do stvaranja edema i nakon toga taloženja masnih elemenata u vidu tvrdih eksudata u slojevima mrežnjače, oštećenja nervnih ćelija i ishemije nervnih ćelija. Posljedica tih oštećenja krvnih sudova oka je propadanje nervnih ćelija koje omogućavaju funkciju vida. Dolazi do ishemije retine, a time se pokreću patološki mehanizmi proliferacije novih krvnih sudova. Kod uznapredovalih promjena na mrežnjači stvaraju se edemi, eksudati, krvarenja, proliferacija novih krvnih sudova koji lako pucaju i dolazi do opsežnih krvarenja na retini i u staklastom tijelu i do nepovratnih oštećenja funkcije oka, tj. vidne oštrine.

Promjene na retini ili mrežnjači se dijele na:

Neproliferativne promjene

Proliferativne promjene

Dijabetički edem makule

I u jednom i u drugom stadijumu mogu biti prisutne i promjene u makuli, tj. stvaranje edema u području makule ili žute mrlje i pojava makulopatije koju pacijent uvijek primijeti zbog utjecaja na vidnu oštrinu. Tako je opšte prihvaćeno da nalaz na očnom dnu uznapredovale forme neproliferativne retinopatije, makularni edem i proliferativna retinopatija predstavljaju teža oštećenja vida i zahtijevaju hitno  liječenje.

Za pacijente sa diabetes mellitusom je najvažnija prevencija i skrining na retinopatiju.

Cilj skrininga dijabetičke retinopatije podrazumijeva:

• Da se kod dijabetičke populacije na vrijeme uoče početne promjene oštećenja retine,
• Da se praćenjem promjena na vrijeme uoče promjene koje predstavljaju rizik po vidnu oštrinu, 
• Da se na vrijeme započne tretman tj. liječenje dijabetičke retinopatije.

Kod liječenja dijabetičke retinopatije je najvažnija prevencija promjena tj. dobro endokrinološko liječenje i time sprečavanje nastanka komplikacija kako na oku tako i na ostalim organima.

Jako je važno da se odmah po postavljanu dijagnoze DM-a pacijent uputi oftalmologu i da se uradi kompletan oftalmološki pregled koji uključuje i pregled fundusa na maksimalno proširenu zjenicu i verifikuje da li su prisutne promjene na očnom dnu. Ako nema promjena na očnom dnu onda se obavezno savjetuje jedanput godišnje kontrolni pregled i praćenje stanja da bi se na vrijeme uočile promjene na retini. Ako postoje promjene na očnom dnu u smislu dijabetičke retinopatije onda se postupa u zavisnosti od stadijuma bolesti na osnovu preporuka udruženja retinologa i svjetske zdravstvene organizacije za praćenje i liječenje dijabetičke retinopatije.

Liječenje dijabetičke retinopatije

Liječenje komplikacija DM-a je složeno i teško i zavisi od stepena oštećenja na oku.

Prvo i najvažnije je bolja kontrola glikemije, krvnog pritiska i nivoa masnoća u krvi tj. bolja metabolička regulacija, kao i prihvatanje zdravog načina života, pravilna ishrana, redovna fizička aktivnost, smanjenje prekomjerne težine i prestanak štetnih navika kao što je pušenje.

Dijabetička retinopatija se liječi:

• Laserfotokoagulacijom mrežnjače,
• Davanjem lijekova intrabulbarno (anti – VEGF ili kortikosteroida),
• Operativno – kod uznapredovalih oblika proliferativne retinopatije.

Oftalmolog donosi odluku o vrsti liječenja na osnovu stadijuma promjena na očnom dnu kod pacijenta. Tako se anti – VEGF (eng. vascular endothelial growth factor) lijekovi primjenjuju kod edema makule i početne proliferacije krvnih sudova na svakih 4-6 nedelja u toku dužeg vremenskog perioda, jer predstavlja liječenje posljedica, a ne uzroka promjena. Lijek apliciran u vidu intravitrealne injekcije ima svoje vrijeme djelovanja i on se nakon toga izlučuje iz organizma, a uzrok nastanka promjena je i dalje tu, tj. neregulisan nivo šećera u krvi. Međutim, pronalazak lijeka koji usporava proliferaciju krvnih sudova tj. sprečava oslobađanje vaskularnog endotelnog faktora rasta i tako spriječava proliferaciju novih nepoželjnih krvnih sudova je revolucija u tretmanu makulopatije kod dijabetesa i uz kombinaciju pravovremeno urađenog laser tretmana na očnom dnu dovodi do stabilizacije promjena na mrežnjači i očuvanje preostale funkcije vida na oku što je za pacijenta najvažnije. Neliječene promjene kod dijabetičke retinopatije sigurno vode u sljepilo.

Pars plana vitrektomija – metoda hirurškog liječenja

U zadnjih 20 godina razvila se metoda hirurškog liječenja, pars plana vitrektomija, koja se primjenjuje kod krajnjih stadijuma proliferativne retinopatije tj. kod hemoftalmusa i trakcionih ablacija. Vitrektomija se danas često primjenjuje i radi čak i u lokalnoj anesteziji, te omogućava i u tom krajnjem stadijumu da se stanje stabilizuje i da se izbjegne sljepilo.

Nažalost dijabetička retinopatija je i danas jedan od tri vodeća uzroka sljepila u cijelom svijetu. Veliki broj pacijenata sa dijabetičkom retinopatijom može da ima promjene 5 i više godina, a da nije svjestan toga dok god promjene ne zahvate makulu i ne dođe do naglog pada vida. Zato je jako važna prevencija i skrining promjena na fundusu oka kod svih otkrivenih slučajeva dijabetes mellitusa.

Još važnije je naglasiti prevenciju promjena dobrom primarnom zdravstvenom zaštitom kroz sistematske preglede i skrining testove na DM, a nakon toga obavezno i praćenje od strane oftalmologa. Važna je zdravstvena prosvijećenost stanovništva i u tome najveću ulogu ima porodična medicina u vidu praćenja i otkrivanja masovnih nezaraznih bolesti kao što je DM.