Ptoza je stanje u kojem se kapak spušta, što dovodi do poremećaja vida koji mogu varirati od blagih do teških.

Piše: Dr Biljana Trivunčević-Simetić, specijalista oftalmologija

Biografija: Dr Biljana Trivunčević-Simetić rođena je 19. marta 1985. godine u Doboju, Bosna i Hercegovina. Osnovno i srednje obrazovanje završila je u Tesliću.

Medicinski fakultet u Foči, Univerziteta u Istočnom Sarajevu, pohađala je od 2003. do 2010. godine. Fakultet je završila 2010. godine kao redovan student, stekavši zvanje doktora medicine s prosječnom ocjenom 9,1. Od 2010. godine zaposlena je u Univerzitetskoj bolnici u Foči kao doktor medicine na Odsjeku urgentnog bloka. Specijalistički ispit iz oftalmologije položila je 22. juna 2018. godine na Medicinskom fakultetu u Foči s najvišom ocjenom, čime je stekla zvanje specijaliste oftalmologije. Od 2019. godine izabrana je u zvanje asistenta na Katedri za oftalmologiju Medicinskog fakulteta u Foči. Apsolvent je trećeg ciklusa studija Medicinskog fakulteta u Foči. Od februara 2022. godine zaposlena je u Klinici za očne bolesti Univerzitetskog kliničkog centra Republike Srpske u Banjoj Luci, kao specijalista oftalmolog, sa užim specijalnostima u oblasti okuloplastike i hirurgije katarakte. Učesnik je brojnih kongresa i član stručnih udruženja. Autor je i koautor više naučnih radova objavljenih u domaćim i inostranim časopisima. Udata je i majka troje djece.

Ptoza, ili spušteni gornji očni kapak, nije samo estetski problem već i funkcionalni poremećaj koji može značajno uticati na vid. Ovo stanje može biti urođeno ili se razviti tokom života, a uzroci variraju od neuroloških i mišićnih poremećaja do povreda i procesa starenja. Pravovremena dijagnoza i adekvatno liječenje – najčešće hirurško – ključni su za očuvanje vida i kvaliteta života. U tekstu koji slijedi, detaljno su obrađeni uzroci, simptomi, dijagnostičke metode i savremene mogućnosti liječenja ptoze

Ptoza je stanje u kojem gornji kapak neuobičajeno nisko pada, poznato i kao blefaroptoza. Ovo spuštanje može djelimično ili potpuno blokirati vid i može biti prisutno od rođenja ili se razviti kasnije u životu. Ispravan tretman, bilo da se radi o lijekovima ili operaciji, zavisi od utvrđivanja uzroka ptoze koji mogu biti različiti.

Ptoza se obično  dijeli u dvije glavne kategorije – kongenitalnu (s njom se rađate) ili stečenu (dobijate je s godinama). Stečeni tip se obično dijeli na pet podtipova:

1. Neurogena ili paralitička ptoza je posledica umanjenje funkcije nerava koji dovode impulse mišićima koji podižu gornji kapak. To se odnosi na okulomotorni nerv koji daje inervaciju podizaču gornjeg kapka (levatoru), i na simpatički nerv koji daje inervaciju pomoćnom podizaču kapka  (Muller mišiću). Uzrok oštećenja okulomotornog nerva može biti u mozgu ili na prelazu iz mozga u očnu duplju (orbitu), u vidu povrede, aneurizme, tumora ili smanjenog dotoka krvi u nerv (dijabetes). Uzrok oštećenja simpatičkog nerva (Horner sindrom), može biti lociran u grudnom košu ili u vratu (povreda, tumor, infekcija).
   Moguća je i urođeno umanjena funkcija okulomotornog nerva (dupla pareza elevacije), kod koje postoji spušten gornji kapak / kapci i nemogućnost pokreta oka na gore. Spušten kapak zbog urođenog Horner sindroma, udružen je sa svetlijom dužicom na tom oku i užom zjenicom..
2. Miogena ptoza: Kod ovog podtipa postoji problem ili sa samim mišićem levatorom ili sa vezom između živca i mišića, koja se naziva neuromuskularna spojnica. To može uključivati ​​stanja poput mijastenije gravis (poremećaj mišićne slabosti), okularne miopatije (bolest očnih mišića), jednostavne kongenitalne ptoze ili sindroma blefarofimoze (stanje koje uzrokuje sužavanje otvora očnog kapka).
3. Mehanička ptoza: Ovdje je funkcija mišića levator narušena vanjskom abnormalnom strukturom poput tumora, halaziona (kvržice na kapku), kontaktne leće koja je pogrešno postavljena ili ožiljka.
4. Aponeurotska ptoza: Poznata i kao involucijska ptoza, javlja se kada postoji problem s tetivom mišića levatora zbog starenja, povrede ili komplikacija od operacije.
5. Traumatska ptoza: Ovaj podtip je uzrokovan bilo kojom vrstom povrede očnog kapka koja dovodi do posjekotine ili oštećenja mišića levatora ili očnog kapka, ili frakture sa smanjenim protokom krvi do vrha očne duplje.

U svim slučajevima, rezultat je spuštanje kapka, što otežava oku da ostane potpuno otvoreno.

Znakovi i simptomi ptoze

Ptoza je stanje u kojem se kapak spušta, što dovodi do poremećaja vida koji mogu varirati od blagih do teških. Ovi poremećaji mogu biti prisutni na jednom ili oba oka i mogu uzrokovati i estetske probleme.

Prilikom uzimanja anamneze pacijenta za ptozu, važno je znati kada su simptomi počeli i koliko dugo traju. Ovo može pomoći u razlikovanju urođene ptoze od ptoze koja se razvija kasnije u životu. Drugi simptomi mogu biti prisutni ako je ptoza povezana s drugim stanjem, kao što su različiti simptomi tokom dana, dvostruki vid, promjene položaja očiju ili umor. Informacije o prethodnim povredama, operacijama ili medicinskim tretmanima također su korisne.

Klinička procjena ptoze uključuje provjeru spuštenog kapka koji prekriva više od 2 mm rožnjače, što uzrokuje da otvor kapka bude uži nego inače. Ostali pokazatelji uključuju naginjanje glave unazad, bore na čelu ili podignute obrve, što su znakovi da pacijent pokušava kompenzovati spušteni kapak. Također treba provjeriti prisustvo ožiljaka, otoka ili drugih abnormalnih struktura u blizini kapaka. Mogu biti prisutne i promjene na očnoj jabučici, poput promjena položaja ili ispupčenja.

Niz kliničkih znakova može pomoći u dijagnozi ptoze:

• Nedostatak nabora gornjeg kapka može ukazivati ​​na to da je ptoza kongenitalna ili prisutna od rođenja.
• Funkciju zjenica treba provjeriti na znakove Hornerovog sindroma, koji odlikuju male zjenice, i paralize kranijalnog živca III, što rezultira većim zjenicama.
• Pokrete očne jabučice treba procijeniti na znakove oštećenja živaca.
• Znak namigivanja vilice, trzajući pokret gornjeg kapka kada se vilica pomiče, potrebno je ispitati kako bi se isključio sindrom namigivanja vilice Marcusa Gunna.

Prije operacije ptoze, potrebno je provjeriti suzni aparat i reflekse oka. Test koji se naziva fenilefrin test može se koristiti za procjenu mišića odgovornog za podizanje kapka. U ovom testu, fenilefrin se stavlja u oko, a pozitivan odgovor se vidi ako se kapak podigne. To ukazuje na to da je pacijent dobar kandidat za određenu vrstu operacije.

U nekim slučajevima, ptoza može biti simptom neurološkog poremećaja koji se naziva mijastenija gravis, koji se odlikuje mišićnom slabošću cijelog tijela i/ili samo očnih mišića. Stoga, multidisciplinaran pristup pacijentima sa ovim vidom poremećaja je od suštinskog značaja.

Testiranje na ptozu:

Testovi koji se koriste preoperativno u svrhu odabira najbolje hirurške tehnike :

1.Funkcija mišića levator:  Ovo je mišić koji pomaže u podizanju kapka. Da bi vidio koliko dobro vaš kapak funkcioniše, ljekar će staviti palac na vašu obrvu dok gledate dolje, a zatim će izmjeriti koliko se vaš kapak pomiče kada pogledate gore. Normalan pokret je oko 15 milimetara (mm), a sve manje od toga može ukazivati ​​na to da vaš mišić levator ne funkcioniše ispravno. Ove informacije su važne jer pomažu u određivanju najbolje hirurške tehnike za liječenje spuštenog kapka.

2. Marginalno-refleksna udaljenost(MRD1 i MRD2 -marginal reflex distance): Obično bi ova udaljenost trebala biti između 4 i 5 mm.
3. Širina kapačnog otvora: Normalna udaljenost između ova dva kapka je 7 do 10 mm kod muškaraca i 8 do 12 mm kod žena. Ovo pomaže u određivanju stepena ptoze :blagi (1 do 2 mm), umjereni (3 do 4 mm) ili teški (4 mm ili više) stepen.

Osim toga, mjerenje  udaljenosti od ruba vašeg kapka do pregiba kapka kada gledate prema dolje. Ova mjera kod muškaraca je obično 7 do 8 mm, a kod žena 8 do 10 mm. Veća od normalne mjere može ukazivati ​​na određenu vrstu ptoze, dok odsutna ili nejasna mjerenja mogu ukazivati ​​na to da je ptoza kongenitalna .

Ako se posumnja  na stanje koje se naziva mijastenija gravis, neophodno je uraditi  specifična antitijela koja uzrokuju ovaj autoimuni poremećaj uz konsultaciju neurologa.

Iako rijetko, spušteni kapci mogu biti znak smanjene funkcije štitne žlijezde, a takođe je primijećeno da može postojati veza između poremećaja štitne žlijezde i mijastenije.

Konačno,  CT/MRI skeniranje mozga ili područja oka se može zatražiti ukoliko se sumnja na  tumor ili oštećenje živca, traumu ili druga stanja.

Hirurško liječenje ptoze:

U zavisnosti od uzroka i stepena ptoze, postoje dva osnovna mehanizma za njenu korekciju. Prvi je zasnovan na skraćivanju ili nabiranju mišića podizača – levatora.

Drugi mehanizam podrazumeva korišćenje pomoćnog podizača kapka – frontalnog mišića, čija je osnovna uloga podizanje obrve. Uspostavljanje direktne veze između gornjeg kapka i frontalnog mišića, izvodljivo je preko diskretnog reza na koži, u samom kožnom naboru. Kod dece se operacija radi u opštoj, a kod odralih u lokalnoj anesteziji.

Izbor operativne metode zavisi od funkcije levatora i etiologije:

1.Resekcija levatora

-Indikovano za kongenitalnu i aponeurotsku ptozu sa očuvanom funkcijom levatora (>4 mm)

2.Frontalna suspenzija (Frontalis sling procedure):

-Indikovano za slabu funkciju levatora (<4 mm)

-Kapak je povezan s frontalnim mišićem pomoću silikonske trake ili autologne fascije late.

 3.Aponeurotska reinsercija (reparacija aponeuroze levatora)

 –Kod aponeurotske ptoze s dobrom funkcijom levatora

 4.Müllerova mioplastika (muscle-conjunctival resection)

-Indikacija: Blaga ptoza s dobrom funkcijom levatora i pozitivnim Fenylefrin testom

Kod djece s teškom ptozom koja zaklanja vidnu osovinu, operacija se ne odlaže kako bi se spriječio razvoj trajne ambliopije.

Šta još može biti ptoza?

• Pseudoptoza je stanje koje se može zamijeniti za ptozu, spuštanje ili pad gornjeg kapka. Nekoliko situacija može uzrokovati ovu grešku:
• Uvučen kapak na suprotnom oku
• Pokret istog oka prema gore, nakon čega slijedi pomicanje kapka
• Koža koja visi preko gornjeg kapka
• Spuštanje same obrve
• Oticanje gornjeg kapka, koje može biti uzrokovano stanjima kao što su preseptalni celulitis, orbitalni celulitis ili halacion (kvržica na kapku)
• Manja od uobičajene veličine oka ili očne duplje, kao što se vidi kod stanja poput mikroftalmusa, ftizisa bulbisa, enoftalmusa itd.

Rizici i komplikacije nakon operacije ptoze:

Najveći izazov kod operacije ptoze kapka je postizanje, ne samo željene visine, nego i oblika kapka koji se operiše. Kada se operacija vrši u opštoj anesteziji, kao što je slučaj kod djece, proračun planirane visine kapka se vrši na osnovu parametara koji se mogu odrediti na preoperativnom pregledu. Što je djete manje, izmereni parametri su manje precizni, zbog nedostatka saradnje. Proračuni, odnosno tabele, koji koriste ove parametre, dobijeni su na osnovu studija na velikom broju operacija . Iz tog razloga, operacija ptoze kod dece, bazirana je, koliko na proračunu, toliko na iskustvu hirurga. U slučaju operacije u lokalnoj anesteziji, situacija je povoljnija jer postoji mogućnost provjere visine kapka tokom operacije. Ipak, postoje otežavajuće okolnosti kao što su otok kapka tokom operacije, kao i prejaka sedacija pacijenta, koja otežava saradnju. Dakle, najveći rizik kod operacije ptoze je da se prilikom prve operacije ne postigne željeni rezultat (iako je stanje bolje), i da je potrebno raditi još jednu intervenciju.
Hirurške komplikacije kao što su pojačano krvarenje, infekcija i problemi sa zarastanjem rane su veoma retke, kod ove vrste operacije. Kada je operativni rez na koži, mogući su problemi vezani za kožne šavove (upala, suturne ciste). Nekada je moguća kasna alergijska reakcija (na strano telo) na šavove u dubini rane. U slučaju da je operacija rađena sa zadnje strane kapka (transkonjunktivalno), mogući su problemi sa grebanjem oka od strane šava i preranim razlaganjem šava (samorazgradiv materijal) zbog upalne reakcije.

Zaključak:

Za pacijente je ključno da razumiju šta uzrokuje ptozu, stanje u kojem gornji kapak pada, i šta se može dogoditi ako se ne liječi. Postoje različite mogućnosti liječenja, i hirurške i nehirurške, i važno je razgovarati o svim tim opcijama kako bi se odlučilo koja je najbolja na osnovu individualnih potreba i zdravstvenog stanja. Ljekar bi također trebao objasniti pacijentu potencijalne komplikacije koje se mogu pojaviti nakon operacije, bilo odmah ili u budućnosti, i kako bi se one mogle liječiti.

Pažljivo praćenje i pravilna njega nakon operacije također mogu značajno poboljšati uspjeh operacije i poboljšati stanje spuštenih kapaka, bez obzira na vrst