Piše: dr. Enesa Begović, specijalista oftalmolog

Biografija: Primarijus Dr Enesa Begović je specijalista oftalmolog sa posebnim oblastima interesovanja i rada: oboljenja i terapija stražnjeg segmenta oka, oboljenja površine oka i suho oko, te perioperativna skrb pacijenta. Iskustvo je sticala u renomiranim specijaliziranim privatnim oftalmološkim i polikliničkim zdravstvenim ustanovama a trenutno je zaposlena u Zavodu za Medicinu rada Kantona Sarajevo gdje je angažovana prije svega na prevenciji oftalmoloških oboljenja i očuvanja kvaliteta vida kod radno aktivnog stanovništva. U okviru dopunske djelatnosti vodi privatnu specijalističku ordinaciju „Lacrima“ u Sarajevu od 2023. god.

Član je više strukovnih udruženja među kojima ističe članstvo u evropskom udruženju za bolesti retine-Euretina te udruženja za bolesti površine oka (Tear Film Ocular Society-TFOS) čiji je globalni ambasador za Bosnu i Hercegovinu. Autor je brojnih stručnih članaka iz oblasti oftalmologije, aktivni učesnik na domaćim i međunarodnim stručnim kongresima, gdje je u tri navrata boravila u svojstvu pozvanog predavača.

Vid je jedan od naših najvažnijih osjetila, a njegova kompleksnost počiva na preciznoj koordinaciji različitih dijelova vidnog sistema. Svjetlost koja dolazi do mrežnjače pokreće složeni proces prenosa signala kroz očni živac i nervne puteve sve do kore mozga, gdje se formira vizuelna percepcija. Međutim, kada dođe do oštećenja očnog živca, vid može biti značajno ugrožen. Ovaj članak bavi se optičkim neuritisom – upalnim stanjem očnog živca, koje može biti povezano s različitim bolestima, najčešće multiplom sklerozom. Razmotrit će se uzroci, simptomi, dijagnostičke metode i mogućnosti liječenja, a također će biti riječi o ishemijskoj optičkoj neuropatiji, stanju koje može dovesti do naglog gubitka vida uslijed smanjenog dotoka krvi u očni živac. Razumijevanje ovih poremećaja ključno je za pravovremeno prepoznavanje i adekvatnu terapiju, čime se može poboljšati prognoza vida i kvaliteta života pacijenata.

Kada svjetlost sa posmatranog objekta padne na žutu mrlju na dnu oka nastaje signal koji se od receptora tj prijemnika signala prenosi do očnog živca. Signal dalje putuje vlaknima ovog i drugih živaca i snopova, prespajajući se u usputnim stanicama-jedrima, do kore malog mozga gdje se formira osjet vida. Iako je svaki od pomenutih dijelova vidnog puta neophodan za normalan vid, ovdje će biti riječi o oštećenjima vida usljed zahvaćenosti očnog nerva.

Klinička slika

Tipični optički neuritis je udružen sa multiplom sklerozom (MS) i dovodi do pada vida unutar nekoliko sati do dana od nastanka tegoba. Gubitak vida može biti manjeg ili većeg stepena. Najčešće zahvata oba oka, rjeđe samo jedno. Javlja se pretežno u osoba starosti 18 do 45 godina. Prisutan je bol u dubini iza oka, naročito pri pokretima oka. Pacijent ima i izmijenjen osjet za boje i intenzitet osvjetljenja. Osim očnih može imati i pridružene druge simptome kao što su trnjenje u vrhovima prstiju, slabost, simptome opšte slabosti nalik prehladi. Nekada se pacijenti žale da imaju izmijenjenu percepciju objekata u kretanju, npr ako se kreću u prometnim ulicama ili tržnim centrima gdje ima dosta ljudi (Pulfrich fenomen). Uhthofov femoen može također biti prisutan a ozančava pogoršanje stanja nakon pregrijavanja organizma, nakon vježbanja ili povišene temperature.

U novije vrijeme, imunološke bolesti centralnog nervnog sistema iz grupe neuromielitis optica, navode se kao uzrok atipičnog optičkog neuritisa. U prilog atipičnoj formi optičkog neuritisa idu starost pacijenta izvan očekivane, duboki pad vida sa slabim oporavkom, simultani i brzo progredirajući obostrani optički neuritis. Pregledom pacijenata sa optičkim neuritisom, osim pada vida, nalazimo promijenjenu reakciju zjenice na svjetlost, smanjen osjet za boje, ispade u vidnom polju. Na očnom dnu kod jedne trećine pacijenata se nađe otečen disk očnog živca ili uredan nalaz (kod dvije trećine pacijenata).

Uzroci

• Najčešće je optički neuritis prva manifestacija multiple skleroze.
• Atipični oblici u okviru neuromijelitičnih oštećenja centralnog nervnog sistema trebaju uvijek biti uzeti u obzir ukoliko se radi o prvoj epizodi optičkog neuritisa.
• Infekcije dječijeg uzrasta ili vakcinacije kao što su male boginje, varičele, parotitis i dr. (mononukleoza, varicella zoster, encephalitis).
• Epidemijski meningitis, upala sinusa i orbita
• Granulomatozna infektivne bolesti (tuberkuloza, sifilis, sarkoidoza, kriptokokoza i dr.)
• Idiopatski (bez poznatog uzroka)

Dijagnostika

Nakon kompletnog oftalmološkog pregleda i ispitivanja vidnog polja, pacijentu se rade kontrola krvnog pritiska, laboratorijske analize, magnetna rezonanca mozga (MRI) te konsultativni pregled neurologa i imunologa.

Terapija

Kod pacijenata sa tipičnim optičkim neuritisom u sklopu multiple skleroze terapija izbora je pulsna terapija sa početnim visokim dozama kortikosteroida te postepenim smanjivanjem doze. Prema studiji ONTT (Optic Neuritis Treatment Trial) inicijalna pulsna terapija odgađa pojavu tipične kliničke slike multiple skleroze za 2 godine. Treba napomenuti da steroidna terapija samo ubrzava oporavak ali ne utiče na krajnji ishod vidne oštrine. U slučaju slabe reakcije na ovu terapiju može se razmotriti upotreba duge imunosupresivne terapije po savjetu imunologa. Terapeutski protokol za atipični optički neuritis je sličan kao i kod tipičnih formi i sastoji u propisivanju kortikosteroidne terapije te plazmafereze i druge imunomodulatorne terapije u slučaju slabog odgovora na primarnu terapiju.

Tok bolesti i praćenje

Kod pacijenata koji na MRI imaju jednu ili više lezija tipičnih za MS vjerovatnoća pojave MS tokom narednih 15 god iznosi 72%. Ukoliko pacijent ima uredan nalaz na MRI mozga prilikom ataka optičkog neuritisa, onda je vjerovatnoća za pojavu MS mala i iznosi 25% tokom narednih 15 godina. Pacijenti sa tipičnom slikom izolovanog optičkog neuritisa se prate u početku jednom mjesečno, kasnije na 3 mjeseca. Ukoliko se radi o klinički izolovanim slučajevima bez znakova MS, MRI mozga se ponavlja svakih 6 mjeseci zatim jednom godišnje radi detekcije eventualnih lezija karakteritičnih za MS. Pacijenti sa visokim rizikom ili potvrđenom MS upućuju se neurologu ili neurooftalmologu radi praćenja i tretmana. Kod atipičnih formi optičkog neuritisa inicjalne kotrole trebaju biti češće s obzirom na češću pojavu pogoršanja vidne funkcije. Ovakvi pacijenti se odmah upućuju na neurološku dalju obradu.

ISHEMIJSKA OPTIČKA NEUROPATIJA

1. ARTERITIČNA ISHEMIJSKA OPTIČKA NEUROPATIJA-GIGANTOCELULARNI ARTERITIS

Postoje neke sličnosti i razlike između optičkog neuritis, o kome je prethodno bilo riječi, i optičke neuropatije. I kod optičke neuropatije kao i kod neuritisa kod pacijenta nalazimo pad vida, obično je u početku jednostran ali može ubrzo zahvatiti i drugo oko. Za razliku od optičkog neuritisa, kod arteritičke optičke neuropatije se obično radi o pacijentima dobi iznad 55 godina. Istovremeno sa padom vida javlja se i glavobolja, bol u vilici pri žvakanju, osjetljivost kože poglavine (specifičan simptom je osjetljivost prilikom češljanja), mogu imati i bolove u mišićima i velikim zglobovima, nekada se javlja povišena tjelesna temperatura, slično reumatoidnom artritisu.

Pregledom kod pacijenta osim pada vida nalazimo otečen disk očnog živca, nekada plamenaste hemoragije u blizini diska. Kasnije, kako se otok povlači može nastati atrofija vlakana očnog nerva. U laboratorijskim nalazima nalazimo ubrzanu sedimentaciju eritrocita (SE), povišene vrijednosti C-reaktivnog proteina (CRP) dok trombociti mogu biti značajno povišeni. Ispadi u vidnom polju su takođe tipični, altitudinalni, a može se javiti i okluzija centralne arterije mrežnice. Ukoliko postoji sumnja da se radi o gigantocelucarnom arteritisu, autoimunom oboljenju koje zahvata velike krvne sudove (otuda naziv arteritička), izvodi se biopsija sljepoočne arterije kojom se potvrđuje dijagnoza. Ukoliko postoji visoka sumnja ili je potvrđena dijagnoza gigantocelularnog arteritisa, prvi lijek izbora u terapiji su kortikosteroidi. U slučaju odlaganja terapije, postovji velika  vjerovatnoća da se pad vida pojavi na suprotnom oku tokom narednih 7 dana. Lijekovi novije gneracije kao sto je Tocilizumab, odobreni su za liječenje ove bolesti i primjenjuju se ukoliko postoji toksičnost Ili kontraindikacije za primjenu kortikosteroida.

2. NEARTERITIČNA ISHEMIJSKA OPTIČKA NEUROPATIJA

Simptomi: Iznenadan, bezbolan pad vida umjerenog stepena, u početku jednostran ali može zahvatiti i oba oka. Tipično se javlja kod pacijenata starosti između 40 I 60 godina ali ima zabilježenih slučajeva ovog oboljenja kod pacijenata mlađe životne dobi. Povišene masnoće u krvi, nestabilna arterijska hipertenzija ili poremećaj disanja tokom sna “sleep apnea” najčešći su riziko-faktori za nearteritičku optičku neuropatiju. Ovdje su za razliku od arteritičke neuropatije, nalazi SE i CRP normalni. Klinički tok u oko 30% slučajeva može da bude progresivan.

Terapija se sastoji u liječenju osnovnog oboljenja. Ne savjetuju se antihipertenzivni lijekovi u večernjim satima ukoliko postoji mogućnost noćne hipotenzije. Trenutno nije klinički dokazano da lijekovi iz grupe inhibitora fosfodiesteraze, često korišteni u liječenju erektilne disfunkcije (sildenafil, vardenafil, tadalafil) izazivaju nearteritičku ishemijsku optičku neuropatiju, ipak je izdato upozorenje od strane Agencije za Hranu i Lijekove u Sjedinjenim Američkim Državama kod pacijenata koji imaju povećan rizik za pojavu optičke neuropatije (pacijenti sa hipertenzijom, dijabetes mellitusom i dr.)

3. STRAŽNJA ISHEMIJSKA OPTIČKA NEUROPATIJA

Karakeriše se gubitkom vida, obično oba oka nakon operativnih zahvata (u period od jednog do nekoliko dana nakon operacije)

Uzroci:

Postoperativno: mogu se javiti nakon operacija glave I vrata, operacija kičme, gastrointestinalnog trakta, operacija na otvorenom srcu, naročito kod operacija dužeg trajanja udruženih sa hipotenzijom, anemijom povećanim. Pod većim rizikom su pacijenti sa perivernim oboljenjima krvni-žilnog Sistema, dijabetesom I anemijom. U sklopu upalnog ili infektivnog oboljenja: GCA, infekcija varicella zoster virusom, lupus erythematosus i dr. Iako nema dovoljno kliničkih studija, preporučuje se tranfuzija krvi I popravljanje anemije kod pacijenata kod kojih je ishemija optičkog nerva nastala postoperativno. Za ostale pacijente se savjetuje tretman osnovnog upalnog odnosno infektivnog oboljenja.