AMAUROSIS FUGAX (AF) predstavlja iznenadni kratkotrajni prolazni gubitak vida na jednom oku, rijetko obostrano, u trajanju od nekoliko sekundi, najčešće 5 do 15 minuta, iznimno do sat vremena. TIA također predstavlja tranzitorni ishemični atak tj. prolaznu fokalnu ishemiju moždanog stabla ili mozga i retine. AF i TIA su uzrokovane prolaznom blokadom krvnog suda na putu do oka i mozga, najčešće krvnim ugruškom ili ateromatoznim plakom. Za časopis Oculus piše dr. Arežina.

Dr. med. Tatjana Ružić Arežina, specijalista oftalmologije

Dr. med. Tatjana Ružić Arežina, specijalist oftalmologije, zaposlena je u Poliklinici AGRAM od 2020 godine. Rođena je 1966 godine u Sarajevu. Studirala je na Medicinskom fakultetu Univerziteta u Sarajevu, a diplomirala na Medicinskom fakultetu Univerziteta u Banja Luci. Specijalizaciju iz oftalmologije završila je na Vojnomedicinskoj akademiji u Beogradu 2000 godine. Od 2001 godine radila je kao oftalmolog u tadašnjem Kliničkom centru Istočno Sarajevo, kasnije u Opštoj Bolnici Kasindo Istočno Sarajevo,  gdje je u nekoliko navrata obavljala funkciju šefa Očnog odjela. Kao klinički oftalmolog bavila se kirurgijom i dijagnostikom, kao i ambulantno – polikliničkim radom, pri čemu je primjenjivala multidisciplinarni pristup u radu usko surađujući sa specijalistima gotovo svih oblasti medicine; ORL, neurologije, neurokirurgije, radiologije, kirurgije, ginekologije, pedijatrije, internističkih disciplina, te dermatologije, alergologije i imunologije. Kontinuirano se educira kroz različite kurseve te sudjeluje na domaćim i međunarodnim skupovima, simpozijumima i kongresima. Profesionalni interesi: neurooftalmologija, OCT dijagnostika, UZ oka i orbite, glaukom i uveitisi.

Epidemiologija i statistika:

Značaj masovnih hroničnih nezaraznih bolesti u nastanku moždanog i srčanog udara, kao i slabovidosti i sljepila ali i smrtnosti je ogroman. Posljedice ateroskleroze su vodeći uzrok smrtnosti u zemljama razvijenog svijeta. Na žalost incidenca KVB i CVB, kao i očnih oboljenja na terenu loše opšte i lokalne hemodinamike, u stalnom je porastu. Utoliko je veći značaj pravovremanog i detaljnog oftalmološkog pregleda i preventivnih pregleda, posebno kod rizičnih grupacija.

Pacijenti koji su imali jedan atak AF i/ili TIA imaju 10 – 15x veći rizik za nastanak moždanog udara.

Rizik od moždanog udara nakon TIA je najveći u prvih 24 do 48h (otprilike polovina svih moždanih udara). Jedna od 10 osoba može imati CVI u roku od nedjelju dana nakon TIA.

U periodu od 5 godina bolesnici sa TIA imaju približno isti rizik od infarkta miokarda i nagle srčane smrti kao i od AIM.

 

Riziko faktori su brojni:

• U 95% slučajeva ateroskleroza magistralnih krvnih sudova vrata i njihovih ogranaka;
• karotidne arterije (unutrašnja ACI koja opskrbljuje unutrašnje dijelove oka, retinu i mozak, vanjska ACE koja opskrbljuje vanjske dijelove oka, lica i glave);
• vertebrobazilarne arterije ( zadnjeg sliva VB)  koje ishranjuju vrat , zadnje dijelove glave i mozga;
• hipertenzija (HTA), hiperlipidemija (HLP), hiperglikemija (DM OAD /+ ID) pogotovu sa očnim komplikacijama tipa mikroangiopatije i diabetične retinopatije (DR);
• začepljenje krvnih sudova;
• ovisnost o pušenju, konzumiranje alkohola, opojnih droga (kokain);
• migrenozne glavobolje po tipu hemikranie;
• oftalmološka oboljenja sa povećanim rizikoma za nastanak AF;
• glaukom (kompresivna optička ishemička neuropatija) i druga hronična i sisetmska oboljenja koja se reflektuju na oči (razne retinopatije ,neurouveitisi i vaskulitisi retine);
• osobe starije od 50 godina, mada se zadnjih godina pomjera ta granica za nastanak moždanog ili srčanog udara, prema 40toj pa i 30toj godini života.

 

Etiologija  i patofiziologija:

– embolusi i plakovi karoidne arterije su najčešći vaskularni uzroci AF i TIA, obično asocirani sa karotidnom stenozom. Karotidna bolest prolazi dugo asimptomatski dok stenoza ne zahvati 50-70% lumena krvnog suda, kad se javljaju prvi znaci u vidu nestabilnosti, vrtoglvice, osjećaja propadanja, zujanje u ušima ali i iskričenje ispred oka, titranje slike, prolazni kratkotrajni gubitak vida tipa AF. slika 1 I 2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

– okluzija centralne arterije retine, grane arterije oftalmike od unutrašnje karotidne arterije (ACI), Ili njenih ogranaka, ali i vene centralis retine. Ukoliko se ozbiljno ne shvate znaci upozorenja, upotpunjeni sa nalazom embolizacije na očnom dnu i izraženom hipertenzivno aterosklerotskom komponentom, vazospastičnim krvnim sudovima, lošom perfuzijom očnog živca, moguće su ozbiljnije posljedice po vid ali i po život pacijenta. Uglavnom radi se o pacijentima sa neregulisanom HTA, HLP, DM, srčanim tegobama, aritmijama i stenokardijama, pušačima. U 95% slučajeva uzrok AF je ateroskeleroza arterija ACI na strani na kojoj je došlo do kratkotrajnog  prolaznog gubiitka vida (od nekoliko sekundi).

– kardialni embolusi; formiraju se u srcu kod poremećaji srčanog ritma tipa atrijalne fibrilacije koja nije stavljena pod kontrolu i putem cirkulacije mogu dospjeti do mozga, kod oboljenja srčanih zalistaka. Asocirani sa HTA, HLP i DM mogu biti kalcificirani, zatim bakterijski (fibrinski).

Embolus je obično krvi ugrušak, formiran kod uznapredovale ateroskleroze na terenu jako suženih arteriola sa ili bez oblaganja masnim naslagama, zatim holesterinski  kao parče masnih naslaga sa unutrašnjeg zida krvnog suda ili ipak vazdušni balon u krvotoku.

– okluzija temporalne arterije, grane vanjske karotidne arterije (ACE) može se javiti u sklopu Hortonove bolesti, hroničnog sistemskog reumatskog vaskulitisa „džinovskih ćelija“ – gigantocelularnog arteritisa koji se kl. manifestuje epizodama jake sljepočne glavobolje sa pulsacijom krvnog suda te strane, otokom i osjetljivošću te regije, bolom u mišićima žvakačima (mastikatornaklaudikacija), te povišenom temperaturom, jako ubrzanom SE, visokim Fibrinogenom i CRP, kao i naglim padom vida na oku (dolazi do ishemičke optičke neuropatije PION). Dijagnoza se potvrđuje biopsijom arterije temporalis.

– ishemička optička neuropatia (ION) predstavlja stanje hipoperfuzije optičkog nerva ili kompletne blokade protoka krvi sa posljedično trajnim oštećenjem istog i pojavom iznenadnog dubokog pada vida na jednom ili na oba oka. Ukoliko se promptno ne reaguje kortikosteroidnom terapijom unutar 6h dolazi do definitivnog trajnog gubitka vida. Učestale epizode kratkotrajnog zatamnjenja vida (TIA tranzitorni ishemijski atak), signal su za blagovremenu oftalmološku i neurološku dijagnostiku, u cilju spriječavanja gubitka vida, sljepila ali i nastanka moždanog udara.

– insuficijencija vertebrobazilarne arterije (vertebrobazilarni sindrom)

– bolesti i oštećenje malih sitnih krvnih žila u mozgu, nakupljanje materijala na unutrašnjoj strani zidova (endotelu) i zadebljanje istih koje može napredovati do potpune blokade

– povrede glave, krvarenja u mozgu, zatim tumori mozga.

Na kraju treba pomenuti i neke benignije uzroke kao što su učestale glavobolje jedne polovice glave (migrenozne), obično sa mučninom i povraćanje i svjetlosnom aurom koja prethodi napadu. Značajan je anamnestički podatak scintilantnog skotoma u trajanju od 5 do 60 minuta

– ortostatska hipotenzija i nagli pad šećera u krvi mogu izazvati kratkotrajni gubitak vida.

 

KLINIČKA SLIKA I OFTALMOLOŠKI NALAZ KOD AMAUROSIS FUGAX

Subjektivni znaci su raznoliki: iskričenje ispred oka, titranje slike, pojava sjene i ispad u vidnom polju, nagla pojava mušica, sa ili bez bola u oku i sljepočnici, vrtoglavicom, zujanjem u uhu i glavoboljom, a nekad uslijedi i „prekid filma„ tj. zatamnjenje vida u trajanju nekoliko sekundi, pa i nagli potpuni gubitak vida.

Kad od pacijenta dobijemo dobijemo takav podatak, pogotovu ako se ponavlja, dužnost oftalmologa je napravi detaljan oftalmološki pregled.

1.Uzeti anamnestičke podatke u pogledu očnih i opštih bolesti, kao i porodičnu anamnezu sa akcentom na KVB, IBS, HLP, DM OAD i /ili ID, raniji AIM, CVI, tromboza krvnih sudova, pušenje, Ovisnost o alkoholu i opojnim drogama (kokain), epizode krize svijesti, Sy VB arterije, karotidna bolest, teške migrene, pulzirajuće sljepoočne glavobolje i druge glavobolje, sistemske bolesti (Multipla skleroza, Lupus eritematodes, Nodularni poliaerteritis i drugi vaskulitisi).

U pogledu očnih bolesti važan je podatak da osoba ima glaukom i / ili pozitivnu porodičnu anamnezu na glaukom.

2. Ispitati oštrinu vida, izmjeriti IOP, provjeriti širinu i reaktibilnost zjenica, motilitet bulbusa, vidno polje grubom procjenom ili kinetičkom perimetrijom ikompjuterizovanom perimetrijom ako je indikovano a stanje pacijenta dozvoljava. Neophodno je proširiti zjenice i detaljno pregledati očno dno oba oka. Po potrebi uraditi Fluoresceinsku angiografiju i OCT očnog dna. Poželjna bi bila i provjera stanja drugih KN, odgovarajuće probe „prst nos„ i Romberg test, u smislu mogućeg neurološkog deficita.
3. NALAZ NA OČNOM DNU kod Amaurozis fugax (AF) može biti uredan. DDg u obzir dolazi migrena hemikrania, kardialni emboli i srčana aritmija ali i stenoza karotida. U tom smislu potrebno je uraditi (neuro i kardio imidžing)

Obično imamo patološki nalaz na očnom dnu i pri tom vizualiziramo razne promjene:

• znaci uznapredovale ateroskleroze i hipertenzije,
• lipodni depoziti i znaci embolizacije,
• vazospastične arteriole,
• „isijavanje„ duž krvnih sudova,
• smanjena perfuzija očnog živca (sklerotska konfiguracija, dekoloracija, glaukomska ekskavacija, nejasnoća granica i otok sa ili bez peripapilarnih hemoragija),
• atrofija PNO (stanje nakon okluzije ACR ili njenog ogranka),
• nalaz svježih mekih eksudata, mjestimično i slivene plaže istih, kao i suhih tačkastih),
• nalaz svježih hemoragija ili hemoragija u resorpciji (znaci OVCR ili ogranaka, znaci DR),
• nalaz mikroaneurzmi sitnih tačkastih ili većih paramakularno ili u makuli (diabet mikroangiopatija),
• ishemična makula ali i makularni edem kad je neophodna OCT dijagnostika očnog dna).

 

Asimetričan nalaz na očnom dnu lijevog / desnog oka imamo kad je kompromitovana cirkulacija jedne strane, uslijed smanjenog protoka ili prekida cirkulacija ACI i njenih grana te strane (arterije oftalmike i od nje arterije centralis retine) što rezultira lošijom lokalnom hemodinamikom, vazospazmom, embolizacijom, smanjenom perfuzijom očnog živca, pa i njegovim oštećenjem i pojavom glaukoma.

Urgentno stanje u oftalmologiji je OACR koje se mora odmah prepoznati i sprovesti brzu dijaagnostiku i terapiju. Oftalmološki nalaz: nagli i duboki pad vida na jednom oku, Fundoskopski: blijeda ishemična retina srednje i krajnje periferije, makula lutea boje trešnje, izražene ateroskl. hipertenzivne promjene na očnom dnu, moguće i diabetične komplikacije.

TRANZITORNI ISHEMIČNI ATAK (TIA) predstavlja kratku epizodu neurološke disfunkcije uzrokovanu nedovoljnim snadbjevanjem kiseonikom i glukozom pojedinih dijelova mozga, ali i mrežnjače. Poznat je i kao mini – moždani udar i sve je isto kao kod CVI – a osim što simptomi kratko traju i predstavlja alarm za nastanak moždanog udara.

Uzroci su najčešće vaskularne prirode (gore navedeno). Može se javiti kod  epilepričkog napada, oboljenja unutrašnjeg uha ili kod krvarenja u mozgu, zatim nekih sisitemskih oboljenja, DDO – multiple skleroze.

Od velikog oftalmološkog značaja je TIA koja utječe na vid! To se dešava kad krvni sud koji vodi direktno do oka postaje blokiran i izaziva privremeni gubitak vida i to je AF ili tranzitorno monokularno sljepilo. Pacijent ga opisuje kao „zavjesa pala na jedno oko„. Dalje, mogu biti pogođeni dijelovi mozga za vid, vidni putevi i centar u potiljačnom dijelu mozga, što dovodi do gubitka vida na jednom ili oba oka, ili sa jedne strane vidnog polja (nazalne ili temporalne ) ili pojave duplanja slike (diplopija).

Nije na odmet spomenuti test „H I T N O“ koji pomaže u prepoznavanju najčešćih znakova moždanog udara ili TIA: Poremećaj hoda i nestabilnost. Slabost ruke i / ili noge. Iskrivljenost lica i usta. Otežan govor. Tu su i drugi znaci, ne manje važni, uključujući različite poremećaje vidne funkcije i signifikantan nalaz na očnom dnu;  vazospazam krvnih žila, embolizacija i okluzija, otok očnog živca, na terenu uznapredovale ateroskleroze, HTA i DM-a. Također, iznenadna jaka glavobolja, vrtoglavica ili iznenadno padanje te nagli gubitak pamćenja ili zbunjenost i dezorjentacija.

Smanjenje ili prolazni prekid cirkulacije kroz neku od arterija tzv. stražnje cirkulacije (vertebrobazilarnog sliva) može dovesti do jednostrane, ukrštene ili obostrane motoričke slabosti ekstremiteta / lica, oslabljenog senzibiliteta lica i tijela sa te strane, nemogućnosti stajanja ili sjedenja, smetnje hoda, mučnine vrtoglavice, smetnje u govoru po tipu dizartrije, kao i gubitka vida na jednom ili oba oka i pojave duplih slika.

Sve ovo zahtjeva hitnu i iscrpnu dijagnostiku i blagovremenu terapiju.

DIJAGNOSTIKA I TERAPIJA

Kod pojave AF i TIA , pogotovu ponavljanih ataka, rana dijagnostika i terapija bogu spriječiti gubitak vida i moždani udar.

Ovdje dolazi do izražaja multidisciplinarni pristup u rješavanju ovakvih ozbiljnih zdravstvenih problema. Pacijent sa AF i / ili TIA mora biti dobro sagledan od strane oftalmologa, neurologa, kardiologa, radiologa a ne rijetko i od strane vaskularnog hirurga i kardiohirurga. Uvijek treba imati na umu tzv.  „zlatni interval“ za trombolizu,  kad se radi o OACR to je vrijeme od 6h u kom se treba sprovesti liječenje a kad je u pitanju moždani udar maksimalno 4h od momenta nastupanja prvih simptoma do sprovođenja trombolitičke terapije. Poslije toga, promjene su ireverzibilne.

Dijagnostka je standardizovana

– neurogical imaging: CT endokraniuma, Color Dopler sonografija magistralnih krvnih sudova vrata, MRI endokraniuma + angiografija (MRA). Treba spomenuti i ANGIOGRAFIJU, invazivnu metodu koja nosi određene rizike, ali i dalje predstavlja „ZLATNI STANDARD“ u dijagnostici,

-cardiological imaging: EKG, ehokardiografija srca, magnet srca,

– oftalmološki pregled je ranije detaljno opisan; VOU, IOP, VP, BM, Fundus u midrijazi, OCT i FA očnog dna,

– uvijek se uradi kompletna laboratorijska dijagnostika i po potrebi dodatne dijagnostičke procedure,

– terapija prijeteće okluzije centralne retinalne arterije embolusom (AF i AF + TIA),

– odmah sprovesti masažu bulbusa tj. pulsnu okularnu kompresiju u trajanju 15 do 20 minuta (u cilju sniženja iOP i poboljšanja protoka kako bi se otklonila okluzija sitne krvnog suda nastalog embolusom),

– acetazolomad iv. Ili po. Tb.500 mg. u jednoj dozi, inhibitor karboanhidraze poboljšava perfuziju očnog živca, cnižava IOP i pospješuje cirklaciju,

– aspirin tb. sažvakati (hitna konsultacija interniste u pogledu antiagregantne ili antikoagulantne  terapije).

Kod nastale OACR pored navedenog, ako je visok IOP dolazi u obzir intervencija u lokalnoj topikalnoj anesteziji Paracenteza prednje očne komore.

Hitna konsultacija interniste, uz kompletnu labaratoriju, koji će sprovesti brzu dijagnostiku i uključiti interventnu terapiju (intra arterijalnu fibrinolizu; aktiliza, alteplaza).

TERAPIJA ishemičke optičke neuropatije sa naglim i dubokim padom vida (ION ) mora biti promptna!

Akcenat stavljam na PION kod gigantocelularnog temporalnog arteritisa u sklopu Hortonove bolesti (oblika reumatskog vaskulitisa). Ordiniraju se kortikosteroidi u visokim dozama Sol.

Lemod – Solu a 500 mg. svakih 6h u sporoj infuziji tokom 24h, nakon toga Prednison po.po shemi.

TERAPIJA TIA tranzitornog ishemičnog ataka, kao i moždanog udara CVI je u nadležnosti neurologa.

Liječenje OKLUZIVNE KAROTIDNE bolesti je u domenu neurologa i vaskularnog hirurga.

Ishemična bolest karotida je dugotrajna i progresivna, prolazi asimptomatski sve dok aterosklerotski plak ne obstruira 50-70% lumena k.s. kad se javljaju prvi znaci u smislu nestabilnost, vrtoglavice, zujanja u ušima, osjećaja propadanja. Terapija je konzervativna (Aspirin protect a 100 svako večer) uz striktnu regulaciju svih rizikofaktora ateroskleroze. KP, lipida, ŠUK-a, prestanka pušenja, redovne redovna terapija i kontrole od strane interniste, neurologa i vaskularnog hirurga, kao i oftalmologa.

Operacija se radi kad se utvrdi da je aterosklerotski plak obstruirao 90% lumena arterije. Endarterectomia se radi uvijek samo na jednoj karotidi. Moguće su prolazne postoperativne komplikacije.

Na kraju ističem još jednom ogroman značaj PREVENCIJE, sistematskih  preventivnih pregleda. Odgovarajući režim ishrane, redukcija TT i redovna umjerena fizička aktivnost. Prestanak pušenja i konzumiranja alkohola. Kad se radi o internističkim pacijentima, hipertoničarima, diabetičarima, pacijentima sa generalizovanom aterosklerozom i trombozama, srčanim bolesnicima i bolesnicima sa HOPB, redovna terapija i metabolička kontrola KP, ŠUK-a i lipida.

Blagovremenom dijagnostikom i odgovarajućom terapijom mogu se spriječiti teške posljedice po vid i život pacijenta.