Piše: dr Miljan Šobot, specijalista oftalmologije
Biografija: Dr. Miljan Šobot je diplomirao na Medicinskom fakultetu u Banjoj Luci 2008 godine. Specijalizaciju iz oftalmologije završio je u Klinici za očne bolesti UKC RS u Banjoj Luci. Zaposlen je u Specijalističkoj oftalmološkoj ambulanti “Dr Dobrijević” u Banjoj Luci. Uže područje rada su mu dijagnostika i liječenje prednjeg segmenta oka i kontaktologija.
Keratokonus je ozbiljno i progresivno oboljenje rožnjače koje se sve češće prepoznaje u savremenoj oftalmologiji, ali i dalje ostaje tema koja izaziva brojne rasprave među stručnjacima. Na prvi pogled, rožnjača, koja ima oblik polulopte i pruža esencijalnu funkciju u fokusu svjetlosti, u slučaju keratokonusa, popušta pod uticajem različitih faktora i poprima neuobičajeni oblik – izdužuje se u oblik kupe, čime dolazi do narušavanja vida i stvaranja simptoma kao što su zamagljenost, duple slike, i smetnje sa svjetlom. Pored genetskih predispozicija, čini se da faktori poput oksidativnog stresa i navike trljanja očiju igraju ključnu ulogu u nastanku ovog oboljenja. Kako bi bolje razumjeli uzroke, simptome, dijagnozu i mogućnosti liječenja, u daljem tekstu ćemo se detaljnije baviti svim aspektima keratokonusa, uz osvrt na savremene dijagnostičke metode kao što su kornealne topografije i tomografije. Također, biće riječi o novim terapijskim pristupima, poput „collagen cross linking“ procedure, koja pokazuje obećavajuće rezultate u zaustavljanju progresije bolesti, ali i o izazovima sa kojima se susreću pacijenti i ljekari u toku liječenja. Ovaj tekst, autora dr. Miljana Šobota, pružit će detaljan uvid u sve što bi pacijenti, ali i medicinski stručnjaci, trebalo da znaju o ovoj bolesti koja, iako rijetka, postepeno postaje sve učestalija.
Zdrava rožnjača ima oblik polulopte. Ta prozirna kupola na prednjoj strani oka, inače vrlo disciplinovana i lijepo oblikovana, nekada odluči da odbaci pravila geometrije i krene putem umjetničke ekspresije. Umjesto uredne sferne forme, ona se jednim dijelom izdužuje u oblik kupe kao da je riješila da postane avantgardni arhitektonski projekat.
Zašto se to dešava ? Nauka još uvijek nije sigurna, ali izgleda da genetika, oksidativni stres i malo nesmotrenog trljanja očiju igraju ključne uloge. Rožnjača postaje tanja, dolazi do slabljenja njene strukture, slabije može da odolijeva unutrašnjem pritisku oka i u jednom dijelu integritet popušta. Ovo sve vodi do formiranja kupastog ispupčenja te posljedičnog nepravilnog prelamanja svjetlosti tj razvija se keratokonus. Pacijenti primjećuju da im se vid zamagljuje, slike se udvajaju a svjetla automobila noću izgledaju kao modernističke ekspresije svjetlosti.
Keratokonus je dakle neinflamatorno progresivno oboljenje rožnjače koje se odlikuje istanjenjem, ektazijom, iregularnim astigmatizmom i miopijom sa posljedično smanjenom vidnom oštrinom. Godišnja incidenca keratokonusa u svijetu varira te se smatra da se kreće od 1 na 375 do 1 na 2000 slučajeva. Ove brojke ga grupišu u grupu rijetkih oboljenja. Međutim, pojavom novijih dijagnostičkih procedura istraživanja pokazuju da bi ovaj broj mogao biti dosta veći. 2018. godine je objavljeno istraživanje koje je pokazalo da je incidenca javljanja keratokonusa kod mlađe populacije u regiji Bliski istok nakon pregleda 1044 očiju djece i adolescenata bila 4,79 % (1:21 pacijent) što svakako ne ide u prilog konstataciji da je keratokonus rijetko oboljenje. Dijagnoza se u najvećem broju slučajeva postavlja između puberteta i tridesete godine starosti, rijetko se može javiti u ranom dječijem dobu. Uglavnom je bilateralno i u najvećem broju slučajeva asimetrično. Kod unilateralnog javljanja keratokonusa studije pokazuju da se dugogodišnjim praćenjem oboljenje ipak javlja i na drugom oku.
Slika 1. Keratokonus, nalaz kornealne topografije
Smatra se multifaktorijalnim poremećajem koji se odlikuje biomehaničkim i biohemijskim promjenama unutar strome rožnjače prouzrokovanim kompleksnom interakcijom genetike i faktora sredine. Hronična navika trljanja očiju je označena kao jedan od bitnijih faktora rizika. Ona se često sreće kod pacijenata sa vernalnim keratokonjunktivitisom i osoba sklonih alergijama. Od ostalih faktora rizika se izdvajaju izloženost suncu, UV zračenje, hormoni kao i udruženost sa nekim sistemskim oboljenjima (Sy Marfan, prolaps mitralne valvule, oboljenja kolagenog tkiva, pigmentna retinopatija, Leberova kongenitalna amauroza i Sy Down).
Konačna dijagnoza keratokonusa se uglavnom postavlja upotrebom dijagnostičkih procedura kornealne topografije i/ili tomografije. Međutim, klinička evaluacija i prepoznavanje mogućih simptoma na osnovu kojih se može posumnjati da se radi o keratokonusu igraju važnu ulogu. Ranije je veći broj pacijenata dugo bivao nedijagnostikovan uz kasno postavljanje dijagnoze što je sve pogodovalo razvijanju komplikacija. U posljednje vrijeme to srećom nije slučaj i većina ektazija se uspije prepoznati na vrijeme.
Simptomi zavise od stadijuma oboljenja. Rani i subklinički keratokonusi su često asimptomatski i ne uočavaju se lako osim ako se rutinski tokom pregleda ne uradi imidžing dijagnostika. Kada se pacijenti žale na progresivno slabljenje vida na jednom oku u dobu puberteta i imaju više cilindrične vrijednosti ( >2 dcyl ) koje se teško koriguju diferencijalno dijagnostički bi trebali pomisliti na mogućnost keratokonusa. Vid na blizinu je očuvan a problemi se dešavaju sa vidom na daljinu. Karakteristično je da pacijenti prilikom čitanja optotipova često uspjevaju to otežano da urade no međutim ako im se zahtjeva da to urade brzo to nisu u mogućnosti. Kako bolest napreduje pacijenti se žale na zamagljenost vida, smetnje sa svjetlošću, duple slike ili na „vid sa sjenkama“.
Slika 2. Keratokonus, nalaz kornealne topografije
Kliničkim pregledom mogu se uočiti razni karakteritični znakovi oboljenja. Retinoskopijom se može uočiti refleks makazica. Nekada se može pronaći i Šarlov znak uljane kapljice koji se uočava u retroluminaciji midrijatičnog oka. Čest klinički nalaz je i Fleisherov prsten u vidu braonkastog pigmenta prstenastog oblika koji parcijalno ili kompletno okružuje bazu konusa. Takođe, jedan od nalaza su i Vogtove strije, vertikalne paralelne linije koje se nalaze u zadnjem dijelu strome. Kod progresivnih stadijuma bolesti mogu se uočiti Munsonov i Rizzutijev znak. U težim formama oboljenja može doći do pucanja Descemetove membrane te pojave edema strome – hidropsa. U ovom stadijumu pacijenti se javljaju zbog naglog pada vidne oštrine i izraženog bola. Dalji napredak može dovesti do edema prednjeg dijela strome i pucanja Boumanove membrane što vodi u još teži oblik bolesti a samo liječenje čini dosta komplikovano.
Terapija keratokonusa zavisi od stadijuma bolesti. U ranim i manje uznapredovalm stadijumima liječenje se sastoji od korigovanja refrakterne greške sa ciljem obezbjeđivanja najbolje moguće korigovane vidne oštrine i praćenja toka oboljenja. Kod pacijenata kod kojih se uoči progresija i uznapredovalo istanjenje rožnjače moguće je uraditi „collagen cross linking“ (CXL), tretman pomoću kojeg dolazi do ojačavanja strome rožnjače te na taj način pokušava zaustaviti progesija bolesti. Uspješnost same procedure u zaustavljanju progresije keratokonusa je preko 85% ali samim postupkom nije moguće izliječiti keratokonus i to jasno treba biti prezentovano pacijentu. Za ovaj tretman važno je napomenuti da nisu svi pacijenti sa keratokonusom kandidati za isti niti se kod svih treba uraditi pomenuta procedura. Ovo se posebno odnosi na pacijente koji dugo godina imaju stacionaran nalaz. Postoji nekoliko kriterijuma pomoću kojih se prati da li je došlo do progresije oboljenja. Najznačajniji su vidna oštrina, dioptrija, keratometrijske vrijednosti te debljina rožnjače. Idealan pacijent za CXL je mlađi pacijent sa dokazanom progresijom keratokonusa, rožnjačom debljine iznad 400 mikrometara i odsustvom ožiljaka. Ranije su CXL procedure (Drezdenski protokol) duže trajale i izvodile su se isključivo u ležećem položaju. U posljednje vrijeme razvijene su tehnike i protokoli CXL sa dokazanim djelovanjem uz znatno smanjenje trajanja zahvata i obavljanju istog za biomikroskopom.
Slika 3. CXL urađen u sjedećem položaju na biomikroskopu
Rožnjača ispod 400 mikrometara se ranije smatrala graničnom vrijednošću za sigurnost izvođenja CXL procedure prije svega zbog štetnog djelovanja UV zračenja na endotelne ćelije. U posljednje vrijeme se u svijetu i u našoj zemlji koristi klinički dokazani sub400 protokol za tanje rožnjače i granica za izvođenje procedure je pomjerena na 200 mikrometara.
Slika 4. Sub400 individualizirani protkol za rožnjaču debljine 365 mikrometara
Takođe, sve CXL procedure su ranije bile „epi-off“, sa početnom abrazijom epitela, što može nekada predstavljati izazov kako u samom izvođenju procedure tako i u postoperativnom oporavku. U novije vrijeme se klinički dokazala „epi-on“ procedura koja je uspjela da premosti dosadašnji problem difundovanja riboflavina kroz intaktnu rožnjaču u dublje slojeve strome prije UV iradijacije. Ovakav način sprovođenja procedure će umnogome olakšati samu tehniku izvođenja uz povećanje saradnje pacijenta tokom zahvata, posebno za mlađe pacijente. Nadamo se da će pomenuto uskoro biti moguće uraditi i u našoj zemlji.
Još je neophodno napomenuti da tokom trudnoće može doći do pogoršanja nalaza pacijentkinja sa keratkonusom. Estrogen se smatra glavnim i odgovornim krivcem za „omekšavanje“ rožnjače uz posljedično pogoršanje nalaza. Idealno je ipak odložiti izvođenje CXL procedure dok ne prođe trudnoća i period dojenja osim ako ne postoji hitna potreba za intervencijom.
Od terapijskih procedura još je moguća ugradnja intrakornealnih prstenova a kod težih formi oboljenja nekada je potrebna i penetrantna keratoplastika ali se ona srećom u današnje vrijeme zbog keratokonusa sve rjeđe radi.
Korigovanje pacijenata sa keratokonusom je uvijek izazovno bilo da je riječ o korigovanju naočarima bilo da je riječ o korekciji sočivima. Korigovanje naočarima u velikom broju slučajeva zbog visoke cilindrične dioptrije i izražene anizometropije ne dovodi do željenih rezultata niti za pacijenta niti za oftalmologa tako da korekcija kontaktnim sočivima predstavlja najbolji mogući način korekcije vidne oštrine. Najčešće se u tu svrhu koriste razne vrste koničnih i skleralna kontaktna sočiva.
Na kraju, zamislimo rožnjaču kao šator na vjetrovitom proplanku. Ako su njegovi stubovi slabi vjetar ga može iskriviti i srušiti. Keratokonus je upravo takav pobunjeni vjetar a mi naoružani savremenim metodama poput CXL, kontaktnih sočiva i u krajnjem slučaju tranplantacijom, nastojimo taj šator učvrstiti prije nego što se potpuno sruši. Međutim kao i uvijek, bolja je pametna prevencija nego herojsko spašavanje. Preventivni pregledi su ključni. Ne trebamo čekati da svijet pacijenta postane impresionistička slika protiv njihove volje. Ako sumnjamo na keratokonus trebamo uraditi sve dostupne pretrage i pratiti stanje kako bi pružili rožnjači priliku da ostane čvrsta i nepokolebljiva. Vid je baš kao i zdrav razum, najbolje ga je čuvati prije nego što počne da se krivi.
