Doc. dr sc. med. Bojana Markić

Priroda se potrudila i stvorila savršen stroj u vidu ljudskog tijela koje nam šalje signale kada nešto s njim  nije u najboljem redu. Tako i naše oko, kada pati, šalje nam upozoravajuće signale koji ponukaju pacijenta da se obrati oftalmologu.

Najčešće tegobe koje navode pacijenti sa suhim okom su osjećaj peckanja, žuljanja, „pijeska u očima“, pojačanog suzenja, pojava „kiselih“ suza, jutarnja slijepljenost kapaka i „teško progledavanje“. Neke osobe se žale i na bol u vidu „probadanja“ i crvenilo oka koje traje sedmicama ili mjesecima ili pak, „ponavljano pucanje krvnih sudova površine oka“. Pojedinci navode i da primjećuju da im se u toku dana „nešto navlači pred očima“, oslabljen vid, dupliranje posmatranih predmeta i „nakon što protrljaju oči, kratkotrajno dolazi do povlačenje tegoba“.

Prethodno navedene tegobe se češće javljaju kod starijih od 50 godina, zatim, kod žena u premenopauzi i u menopauzi (dovodi se u vezu sa sniženim estrogenom) ali i kod osoba oba spola prilikom dužeg obavljanja poslova koje zahtijevaju pojačanu pažnju (rad za računarom, čitanje, vožnja i to naročito noću) ili borave u prostorijama sa ventilatorima ili sa suhim vazduhom. Osobe koje imaju poremećaj sekrecije suza (Sjögrenov sindrom i druge autoimune bolesti), oboljenje kapaka (blefaritis), poremećaj položaja kapaka (izvrnut kapak, „zečije oko“ kod paralize facijalnog nerva, retrakcija kapaka kod oboljenja štitaste žlijezde etc.) ili su bili podvrgnuti operaciji katarakte ili LASIK-u ili pak koriste određene lijekove kao što su antihistaminici, beta-blokeri, diuretici i dekongestivi, mogu imati suho oko.

Također, osobe koje moraju neprekidno da primjenjuju oftalmološku terapiju u vidu kapi, a što je najčešće antiglaukomska terapija, gotovo neminovno proživljavaju sve prethodno pobrojane simptome koji ukazuju na sindroma suhog oka (DED – Dry Eye Disease).

Sindrom suhog oka se potvrđuje anamnezom i opštim oftalmološkim pregledom koji podrazumijeva procjenu kvaliteta i stabilnosti suznog filma. Suzni film oka se sastoji od tri sloja: lipidnog (masnog), vodenog i mukoznog (sluznog).

Lipidni (masni) sloj je najpovršniji sloj i produkt je funkcije Meibom-ovih žlijezda smještenih u kapcima. Glavna uloga masnog sloja jeste da usporava isparavanje vodenog sloja i održava glatku površinu rožnjače. Disfunkcija Meibom-ovih žlezda je čest uzrok poremećaja suznog filma jer dovodi do nedovoljne proizvodnje ili nepravilnog sastava masnog sloja.

Vodeni sloj je središnji sloj, obuhvata 90% suznog filma i nastaje zahvaljujući funkciji suzne žiljezde i akscesornih suznih žlijezda. Uloga mu je ispiranje oka, odstranjivanje otpadnih materija i ishrana rožnjače. Nedostatak vodenog sloja dovodi do hiposekretornog suhog oka, gde je količina suza smanjena.

Mukozni (sluzni) sloj najbliži je površini oka koju u cjelosti oblaže. On omogućava vezivanje vodenog sloja za površinu rožnjače. Ukoliko je vodeni sloj tanak, sluzni sloj se može videti kao bijeličasti sekret na oku. Zahvaljujući mukoznom sloju, suze se ravnomjerno raspoređuju po površini oka.

Poremećaj u bilo kojem od ovih slojeva dovodi do sindroma „suhog oka“.

Prilikom utvrđivanja suhog oka, koristi se niz testova kojima se procjenjuje stabilnost suznog filma. Tako se testom s fluoresceinom analizira debljina suznog potočića (visina suznog meniskusa) kao i prebojavanje površine oka, rožnjače i vežnjače, a što se smatra patologijom ukoliko je prisutno. TBUT (engl. Tear Break Time Test) testom se ispituje stepen stabilnosti suznog filma (mjerenje vremena do pojave pucanja suznog filma nakon treptaja) i njegove vrijednosti niže od 10 sekundi ukazuju na poremećaj. TBUT se može koristi i za praćenje efikasnosti terapije suhog oka.

Schirmer-ovim testom se procjenjuje vodeni sloj suznog filma, odnosno sekrecija suznih žlijezda. Test se izvodi tako što se specijalna filter papirna trakica postavlja s unutrašnju stranu donjeg kapka i potom se mjeri koliko se papirić navlaži za pet minuta. Test se može izvoditi uz prethodno ukapan anestetik (mjeri se osnovna sekrecija suza) ili bez anestetika (mjeri se ukupna sekrecija suza). Bez anestezije, normalan rezultat je navlaženost filter papira obično preko 15 mm, a sa anestezijom, normalan rezultat je oko 10 mm.

Procjena zdravlja lipidnog sloja suznog filma se vrši inspekcijom lojnih Meibom-ovih pomoću biomikroskopa, kao i meibomografijom. Meibomografija je pretraga tokom koje skeniramo i slikamo žlijezde lojnice koje su ključne za procjenu stadijuma oboljenja kao i planiranje terapijskog pristupa. Bez ove metode, stvarno stanje žlijezda lojnica bi bila samo pretpostavka oftalmologa.

Nakon obavljenog pregleda, potrebno je klasifikovati bolest suhog oka kako bi se mogao odrediti ispravan terapijski pristup.

Tradicionalno, suho oko se klasifikuje u dvije kategorije: hiposekretorno i evaporativno stanje. Međutim, ove dvije kategorije se međusobno ne isključuju i brojni pacijenti imaju kombinaciju ovih mehanizama. Patogeni ciklus događaja pokrenut kod suhog oka poznat je kao „začarani krug DED-a“. Pad suzne sekrecije (aqueous tear deficiency, ADDE) ili povećanje isparavanja iz suznog filma (evaporative tear deficiency, EDE) indukuje hiperosmolarnost suza, što za posljedicu ima direktno oštećenje površine oka. Budući da hiperosmolarnost suza nastaje isparavanjem suza i kod ADDE-a i kod EDE-a, svi oblici DED-a imaju evaporativnu komponentu. Osim toga, porast osmolarnosti potiče oslobađanje upalnih medijatora, što rezultira upalnim procesom koji je potrebno liječiti.

Osim spomenute tradicionalne klasifikacije, postoji još čitav niz podjela DED-a, a jedna od najpoznatijih je Oxfordska klasifikacija težine oboljenja, koja prvenstveno koristi prebojavanje rožnjače i konjunktive kao indikatore.

Ova klasifikacija je ujedno i vodič za strategije liječenja, pri čemu se blaži slučajevi često liječe vještačkim suzama i promjenama stila života, dok teži slučajevi mogu zahtijevati antiinflamatorne lijekove, terapijske postupke ili čak operaciju.

Približnije, terapijski pristup DED-u na osnovu Oxfordske klasifikacije glasi:

1. Blaga suhoća oka:

– Znakovi: Minimalno prebojavanje površine oka, potencijalno s blagim simptomima.

– Liječenje:

• Lubrifikanti: Vještačke suze, gelovi ili masti za nadoknadu vlage.
• Promjene u okolini: Ovlaživači vazduha, izbjegavanje suhih okruženja.
• Promjene stila života: Smanjenje vremena provedenog pred ekranom, povećanje učestalosti treptanja, osiguravanje odgovarajuće hidratacije.
• Higijena kapaka: Tople obloge i piling rubova kapaka za tretaman bolesti Maibom-ovih žlijezda.

2. Umjerena suhoća oka:

– Znakovi: Pozitivno prebojavanje rožnjače, izraženiji simptomi.

– Liječenje:

Svi oblici liječenja za blagu suhoću s tim da se poveća učestalost ukapavanja vještačkih suza +

• Lokalni antiinflamatorni lijekovi: kratkotrajno kortikosteroidi i kapi za oči ciklosporina A (CsA) za smanjenje upale i poboljšanje stabilnosti suznog filma.
• Omega-3 masne kiseline kao suplementi (mogu pomoći u produkciji suza i njihovom kvalitetu)
• Okluzija suznih tačkica punktalnim čepićima (pomažu zadržavanju suza na površini oka).

3. Teška suhoća oka:

– Znakovi: Značajno prebojavanje rožnjače i konjunktive, potencijal za oštećenje rožnjače, teški simptomi.

– Liječenje:

Svi oblici liječenja za umjerenu suhoću +

• Jači antiinflamatorni lijekovi: dugotrajna primjena kortikosteroida ili ciklosporina ili drugih imunomodulatora.
• Sistemski lijekovi: oralni tetraciklini ili drugi imunomodulatori.
• Postupci:
• tretman intenzivno pulsirajućim svjetlom (IPL) – tri tretmana; drugi tretman se izvod 15 dana nakon prvog, a treći 30 dana nakon drugog; ponekad je potrebno ponoviti samo jedan tretman godinu dana nakon provedenog liječenja. Rezultati su vidljivi nakon prvog tretmana; poboljšanje suznog filma kod 80 % tretiranih pacijenata.
• transplantacija amnionske membrane ili
• tarzorafija u teškim slučajevima.
• Autologne serumske kapi za oči (napravljene od pacijentove vlastite krvi, mogu biti korisne u teškim slučajevima).
• Specijalna kontaktna sočiva (poput terapijskih kontaktnih sočiva ili skleralnih sočiva, za zaštitu rožnjače i osiguravanje stabilnog suznog filma).

Kada se pacijentu postavi dijagnoza suhoga oka, oftalmolog se često susreće sa pitanjima poput:

„Postoji li prirodan lijek za suhe oči?“ i „Koje su najbolje vještačke suze za suho oko?“.

Tada je pacijenta potrebno upoznati sa činjenicom da je što češće treptanje prirodan lijek za suhe oči. Sa svakim treptajem masiramo kapke, što doprinosi boljem i obilnijem izlučivanju loja koji je neophodan za stabilnost i trajanje protektivnog efekta koji suzni film ima za oko.

Kada je u pitanju odabir vještačkih suza, važno je naglasiti da se tek po obavljenom pregledu oftalmolog može izjasniti koje su kapi po svom sastavu najoptimalnije za pojedinog pacijenta. Svakako, poželjno je za svakog pacijenta propisati vještačke suze bez konzervansa.