Zdrava rožnjača ima oblik polulopte
Piše: dr. Miljan Šobot
Dr. Miljan Šobot je diplomirao na Medicinskom fakultetu u Banjoj Luci 2008 godine. Specijalizaciju iz oftalmologije završio je u Klinici za očne bolesti UKC RS u Banjoj Luci. Zaposlen je u Specijalističkoj oftalmološkoj ambulanti “Dr Dobrijević” u Banjoj Luci. Uže područje rada su mu dijagnostika i liječenje prednjeg segmenta oka i kontaktologija.
Zdrava rožnjača ima oblik polulopte. Ukoliko dođe do slabljenja njene strukture u jednom dijelu integritet iste popušta i dolazi do formiranja ispupčenja kupastog oblika i posljedičnog nepravilnog prelamanja svjetlosti tj razvija se keratokonus
Keratokonus je neinflamatorno progresivno oboljenje rožnjače koje se odlikuje istanjenjem, ektazijom, iregularnim astigmatizmom i miopijom sa posljedično smanjenom vidnom oštrinom. Godišnja incidenca keratokonusa u svijetu varira i najčešće se kreće od 50 -230 slučajeva na 100 000 stanovnika. Dijagnoza se u najvećem broju slučajeva postavlja između puberteta i tridesete godine starosti, rijetko se može javiti u dječijem dobu. Interesantno je da se u velikoj većini slučajeva oko tridesetpete godine života spontano zaustavlja napredak oboljenja. Uglavnom je bilateralno oboljenje i u najvećem broju slučajeva asimetrično. Kod unilateralnog javljanja keratokonusa studije pokazuju da se dugogodišnjim praćenjem oboljenje ipak javlja i na drugom oku.
Keratokonus je multifaktorijalni poremećaj koji se odlikuje biomehaničkim i biohemijskim promjenama prouzrokovanim kompleksnom interakcijom genetike i faktora sredine. Hronična navika trljanja očiju se smatra kao jednim od bitnijih faktora rizika. Ona se često sreće kod pacijenata sa vernalnim keratokonjunktivitisom i alergijama. Od ostalih faktora rizika se izdvajaju izloženost suncu, UV zračenje, hormoni kao i udruženost sa nekim sistemskim oboljenjima (Sy Marfan, prolaps mitralne valvule, oboljenja kolagenog tkiva, pigmentna retinopatija, Leberova kongenitalna amauroza i Sy Down).
Konačna dijagnoza keratokonusa se uglavnom postavlja upotrebom imidžing dijagnostike kornealne topografije i/ili kornealne tomorafije. Međutim, klinička evaluacija i prepoznavanje mogućih simptoma na osnovu kojih se može posumnjati da se radi o keratokonusu igraju važnu ulogu. Važno je prepoznati rane simptome i znakove bolesti jer to sve vodi ka boljem vidnom funkcionisanju pacijenata i može prevenirati razvoj težih znakova progresije bolesti. Ranije je veći broj pacijenata dugo bivao nedijagnostikovan uz kasno postavljanje dijagnoze što je sve pogodovalo razvijanju komplikacija. U posljednje vrijeme to srećom nije slučaj i velika većina keratokonusa se uspije prepoznati na vrijeme.
Simptomi zavise od stadijuma oboljenja. Rani i subklinički keratokonusi su često asimptomatski i ne uočavaju se lako osim ako se rutinski tokom pregleda ne uradi imidžing dijagnostika. Kada se pacijenti žale na progresivno slabljenje vida na jednom oku u dobu puberteta i imaju više cilindrične vrijednosti ( >2 dcyl ) koje se teško koriguju diferencijalno dijagnostički moramo pomisliti na mogućnost keratokonusa. Vid na blizinu je očuvan a problemi se dešavaju sa vidom na daljinu. Karakteristično je da pacijenti prilikom čitanja Snellenovih tablica često uspjevaju to otežano da urade no međutim ako im se zahtjeva da to urade brzo to nisu u mogućnosti. Kako bolest napreduje pacijenti se žale na zamagljenost vida, haloe, smanjenu kontrastnu senzitivnost, monokularne diplopije ili na „vid sa sjenkama“.
Kliničkim pregledom mogu se uočiti razni karakteritični znakovi oboljenja. Retinoskopijom se može uočiti refleks makazica. Drugi znak koji se može pronaći je Šarlov znak uljane kapljice koji se uočava u retroluminaciji midrijatičnog oka. Čest klinički nalaz je i Fleisherov prsten u vidu braonkastog pigmenta prstenastog oblika koji parcijalno ili kompletno okružuje bazu konusa. Takođe, jedan od nalaza su i Vogtove strije, vertikalne paralelne linije koje se nalaze u zadnjem dijelu strome. Kod progresivnih stadijuma bolesti mogu se uočiti Munsonov i Rizzutijev znak. U težim formama oboljenja može doći do pucanja Descemetove membrane te pojave edema strome – hidropsa. U ovom stadijumu pacijenti se javljaju zbog naglog pada vidne oštrine i izraženog bola. Dalji napredak može dovesti do edema prednjeg dijela strome i pucanja Boumanove membrane što vodi u još teži oblik bolesti a samo liječenje čini dosta komplikovano.
Terapija keratokonusa zavisi od stadijuma bolesti. U ranim i manje uznapredovalm stadijumima liječenje se sastoji od korigovanja refrakterne greške sa ciljem obezbjeđivanja najbolje moguće korigovane vidne oštrine. Kod pacijenata kod kojih se uoči progresija oboljenja i uznapredovalo istanjenje rožnjače moguće je uraditi „collagen cross linking“ (CXL) tretman pomoću kojeg dolazi do ojačavanja strome rožnjače te na taj način pokuša zaustaviti progesiju bolesti. Za ovaj tretman bitno je napomenuti da nisu svi pacijenti sa keratokonusom kandidati za isti niti se kod svih treba uraditi pomenuta procedura. Ovo se posebno odnosi na pacijente koji dugo godina imaju stacionaran nalaz. Od terapijskih procedura još je moguća ugradnja intrakornealnih prstenova a kod težih formi oboljenja nekada je potrebna i penetrantna keratoplastika ali se ona srećom u današnje vrijeme zbog keratokonusa sve rjeđe radi.
Korigovanje pacijenata sa keratokonusom je uvijek izazovno bilo da je riječ o korigovanju naočarima bilo da je riječ o korekciji sočivima. Korigovanje naočarima u velikom broju slučajeva zbog visoke cilindrične dioptrije i izražene anizometropije ne dovodi do željenih rezultata niti za pacijenta niti za oftalmologa tako da korekcija kontaktnim sočivima predstavlja najbolji mogući način korekcije vidne oštrine. Najčešće se u tu svrhu koriste razne vrste koničnih i skleralna kontaktna sočiva.
Princip samog procesa fitovanja je sličan za sve vrste polutvrdih gaspropusnih sočiva. Idealno kontaktno sočivo trebalo bi da prati oblik rožnjače i da ima dovoljno odignute ivice kako bi lagano klizilo po površini rožnjače. Prije samog početka fitovanja neophodno je uraditi detaljan oftalmološki pregled i imidžing dijagnostiku. Dobijene informacije se analiziraju i iz probnog seta se bira sočivo sa baznom krivinom koja je približno najbliže dobijenim parametrima te se isto postavlja na oko pacijenta. Nakon dvadesetak minuta (vrijeme neophodno da se sočivo pozicionira) pristupa se procjeni središnjeg fita gdje se procjenjuje fluoresceinski uzorak središnjeg dijela sočiva neposredno nakon treptaja kada je sočivo centrirano. Poželjan je sasvim lagani nježni dodir na vrhu konusa. Ako smo zadovoljni središnjim fitom procjenjuje se odignutost ivice sočiva što u suštini predstavlja osnovni faktor pri fitingu svih gaspropusnih sočiva. Cilj je da se dobije ravnomjerni periferni pojas fluoresceina određene debljine. U ovom stadijumu mjehurići vazduha nisu nešto što želimo da vidimo tako da nam njihovo prisustvo govori da vjerovatno treba početi sa fitovanjem iz početka. Ukoliko je ipak fit zadovoljavajući pristupa se određivanju promjera sočiva. U zavisnosti od proizvođača uglavnom se koriste standardne veliličine ali su zbog različitih potreba omogućene male izmjene samog promjera. Naravno, u promjeru su i najveće početne razlike koničnih (8-11mm) i skleralnih sočiva (14-16mm) s druge strane. Nakon ovoga ostaje da se ispita vidna oštrina pacijenta i odredi nadrefrakcija poslije čega se na recept upisuju svi gore određeni parametri.
Prepisivači uvijek imaju neku vrstu sočiva koju više preferiraju ali u suštini je najbitnije voditi se time da što su bolji vidna oštrina i ugodnost nošenja to će pacijent i oftalmolog biti zadovoljniji. Nerijetko pacijenti sa naočarima čitaju samo 0,2 ili 0,3 po oku a sa nekim od pomenutih kontaktnih sočiva imaju gotovo punu vidnu oštrinu no nažalost to nije moguće obezbijediti u svim slučajevima. Zato je najbitnije pristupiti svakom pacijentu individualno i procijeniti koje sočivo je za njega najbolje. Klasična konična RGP sočiva su dugo bila zlatni standard u korigovanju keratokonusa ali u posljednje vrijeme primat uzimaju posebna vrsta kontaktnih sočiva poznatih po imenu Rose K i skleralna sočiva. Rose K je postalo najpropisivanije sočivo na svijetu za ovu vrstu oboljenja, lakša su, udobnija, imaju manju mogućnost neželjenog rasipanja svijetlosti i naravno bolju vidnu oštrinu.
Dakle, keratokonus je poremećaj površine rožnjače koji se odlikuje osjetnim smanjenjem vidne oštrine te je pacijentima neophodna kvalitetna korekcija kako bi mogli bez ograničenja obavljati svoje životne aktivnosti. Kontaktnim sočivima su im omogućena bolja vidna oštrina te šire vidno polje u odnosu na naočare a naprednim inovacijama u odabiru materijala i samom fitovanju sočiva pacijenti dobivaju veći komfor i sigurnost ne samo zbog dobre vidne oštrine nego i osjećaja same dobre kontrole oboljenja.
